单纯肝尾叶切除术介绍及临床应用.pdfVIP

单纯肝尾叶切除术 (isolated caudate labectomy ) 肝胆外科 田根东 概述  肝尾叶的位置：深在肝脏内部，位于第一肝门、第二肝门、 第三肝门之间，即位于下腔静脉、肝静脉主干和门静脉之 间  解剖位置关系，肝尾状叶肿瘤切除术一直仍然是肝外科的 “禁区”  经皮射频、微波、无水酒精注射、冷冻等局部消融治疗很 难施行。  具有双侧、多源性血供、多渠道的静脉血流出道，尾状叶 恶性肿瘤对肝动脉栓塞化疗等治疗方法疗效均较差。  曾被黄志强院士称为“肝叶切除的最后领域”。  以往曾经施行的肝尾状叶切除多是连同肝左叶、肝右叶或 中肝切除的附加性手术，单独的肝尾状叶切除术更具有挑 战性。 尾叶亚段划分1 ：Kumon将尾叶划分为三个亚段： Spiegel叶、尾状突和腔静脉旁部  Spiegel叶是尾叶位于小网膜后方、下腔 静脉左旁的部分 ；  尾状突是位于下腔静脉与门静脉主干 之间的舌状突起部分；  腔静脉旁部位于下腔静脉前方、Spiegel 叶右侧，其上界是肝右、肝中静脉的 后壁，其前界是第一肝门。 尾叶亚段划分2 ：尾叶左段、右段  尾叶左段：Couinaud Ⅰ段，Spiegel叶  尾叶右段：Couinaud IX段，腔静脉旁部＋ 尾状突 尾叶解剖：尾叶与第一肝门的关系 肝尾状叶具有门静脉三联3-5支 尾叶解剖：尾叶与第二肝门的关系 术中避免损伤肝右静脉和肝中静脉，尤其是肝右静脉 尾叶解剖：尾叶与第三肝门的关系 肝短静脉通常有3-6支，一般具有粗 大的右后下静脉 尾叶解剖：尾叶与三大肝门关系 尾叶解剖：尾叶与其他肝实质的关系 尾叶与Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段有实质性连接 单纯尾叶切除的三个步骤  控制尾叶的流入血管。左侧于 静脉韧带裂后方离断来源于门 静脉左支、肝动脉左支的尾叶 血管，右侧于肝门板后方离断 来源于门静脉右支、肝动脉右 支的尾叶血管。  控制尾叶的流出血管：离断肝 短静脉，包括右肝后下静脉， 以及较少存在的右后上静脉。  离断尾叶与Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段之间 的肝实质连接，移除尾叶。 尾叶生理病理  尾叶肝组织结构、生理功能上与其他肝组 织并无不同，肝脏所有外科疾病均可发生 于尾叶，发病率也无显著差异，因尾叶本 身体积微小，尾叶原发疾病相对少见。  肝血管瘤、原发性肝癌、肝腺瘤样增生、 胆管细胞癌，肝细胞-胆管细胞混合性癌。 转移性肝癌更少见。  尾叶肝内胆管结石。 尾叶切除手术入路  右侧入路  左侧入路  左右混合入路  前正中入路 尾叶切除手术入路：右侧入路 尾叶切除手术入路：左侧入路 尾叶切除手术入路：前正中入路 Hasegawa尾叶肿瘤分型  I型：Spiegel叶上型;  II型：Spiegel叶下型;  III型：腔静脉旁部型;  Ⅳ型：尾状突型;  V型：全尾叶型 Type3 Type5 Type2 Type4 典型病例  患者男性，60岁。因查体发现肝尾叶占位3天入院。 HBsAb 弱阳性(+) ，AFP ＞1000ng/ml。  B超示：肝内探及实性光团反射，约5.13 ×6.27cm 。  强化CT示+重建示：肝尾状叶异常密度，考虑肝癌可能性 大，局部与下腔静脉分界欠清。  术前诊断：肝尾叶原发性肝癌。  手术情况：腹腔内无腹水，肝脏轻度硬化，肝尾叶肿瘤约 6*7cm大小，主要向左侧小网膜囊内生长，前达第一肝门， 上达第二肝门。决定行胆囊切除、肝尾叶肿瘤切除