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损伤控制手术与确定性救命手术 苏州大学附属二院急诊科 霍 跃 光 一、概 述 随着社会现代化程度的发展，创伤已成为人类第一大公害和导致死亡的主要原因。严重创伤和多发伤由于致伤因素复杂、涉及多个脏器、内环境紊乱严重、免疫功能抑制以及各种手术干预，容易发生多器官功能不全或衰竭。 因此，如何在创伤早期综合复苏过程中既能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。 损伤控制（Damage Control）一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery, DCS) 和损伤控制手术(damage control operation, DCO。—又称救命手术）的概念 。 传统的创伤外科手术原则是暴露，探查，止血和修补、重建。但是，对于严重复杂的创伤，患者处于休克状态并且继续失血，如果进行复杂耗时的修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱、招致救治失败。 应用损伤控制技术手术原则是，在损伤早期先急诊手术控制出血和污染、控制危及生命的各种原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，避免生理潜能进行性耗竭，进而创造条件为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤员的抢救成功率。 二、损伤控制手术（DCO）的时机 损伤控制手术(Damage Control Operation, DCO)既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO最早由美国Stone提出，日本在这方面的研究和论述也不少。DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，目前国内外均采用DCO这一名称。 对损伤控制手术的认识 早在上一世纪，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早期急救手术的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率只有20%（0～38%）左右。因此，是否在急诊科进行急诊手术一直存在争论。 分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确定的直接根本的救命手术。 上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施损伤控制（救命）手术，127例手术成活率为70%左右，西南医院、浙江二附院、解放军304医院等的经验也支持该观点。 损伤控制手术(DCO)的目的 救命、保全伤肢； 控制污染； 避免生理潜能进行性耗竭； 为计划确定性手术赢得时机， 体现严重多发伤、应急救命、分期手术的原则。 损伤控制手术的适应证 　 大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要采取DCO—复苏—计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。损伤控制手术（DCO）处理模式适应证与一般创伤手术适应证不同。与常规手术相比，① DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端，阻止消化液溢出污染，关腹、关胸等；② 术后医疗护理处置上差异。因此严重多发伤DCO适应证的选择很难。通常，取决于：①环境因素；②生理潜能参数；③创伤类型 。 伤情判定与分级救治 尽快判明伤情和伤员全身潜能情况。 尽快给该伤员定级分类。 根据初次评估的分类分级决定救治方案。 组织实施该方案。 请示汇报上级医生修正和协调救治方案。 立即实施损伤控制手术。 EICU及后续治疗。 损伤控制手术的时机宝贵！机不可失！失不再来！ 充分利用 “黄金一小时” 与 “白金十分钟” 危重创伤救治中—“黄金一小时” 与 “白金十分钟” 的概念 急诊专业对于伤病急救必须强化时间理念：随着社会进步和急诊医学的发展，目前已经建立起了与社会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面，时间应该做为一个急救工作中的效率指标，这是我们区别于其它学科的专业特点。 据流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性或/和失血性休克病人的伤后“黄金一小时”内，头10分钟又是决定性的时间，这段时间内如果伤员的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可避免一部分可挽救伤员的死亡,称为“白金十分钟”（EPTM emergency platinum tem minus） 白金十分钟—争分夺秒 广义白金十分钟是指紧