第六章精神科病历书写及相关问题.pptVIP

第六章 精神科病历书写及相关问题 一、精神科病历的书写要点 精神科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求（如卫生部及省市主管部门的相关规定）外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。 现病史 如病程较久，多次发作，应从初病时写起。如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。 既往史 重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症；有无药物过敏史及免疫接种史。 个人史 注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描述配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。 家族史 对家族每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。（最好画谱系图）家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞等，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 体格检查 表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。 二、门诊病历 门诊病历 门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号。药物过敏情况、住院号等项。 初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检精检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等；②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征； ③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样；④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由本院高年资医师签名。 被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写入院通知书。 门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 法定传染病应注明疫情报告情况。 三、入院记录 入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： 一般项目、主诉：同住院病历。 现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 过去及系统回顾，个人史、婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压、及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体怔。 精神检查 实验室和物理检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。 诊断：同住院病历。 记录者签名。 四、病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 病程记录的完成时间 ①首次病程记录 8小时内完成。 ②一般病程记录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；新入院病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。 病程记录内容 首次病程记录 首次病程录包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 一般病程记录 病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查访的情况。 治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 诊疗操作经过、所见、病人状态及不