VII-日本妊娠高血圧学会.doc

　VII.管理 　[Ⅰ]　妊娠時 　［Ａ］ＰＩＨ管理の基本 　　４）子癇の診断と管理(日高、江口、関、松田、佐藤) Clinical question　(1) 　　１．妊娠中に痙攣発作を伴う病態にはどのような疾患がありますか？ 　　２．それらはどのようにして鑑別しますか？ 　 推奨 １．脳血管障害(子癇、脳出血、脳梗塞)が病因として最も考えられ、症状は 　　頭痛、痙攣で、特に出血では激しい頭痛、項部硬直を認める。鑑別疾患 　　として、てんかん、ヒステリー、低血糖発作、脳腫瘍、髄膜炎などの 　　偶発合併症などが挙げられる。 （グレードB) ２．脳血管障害は妊娠後期から産褥期にかけて発症し易い。脳梗塞と子癇と 　　の鑑別は困難である。(グレードB) 　３．痙攣発作時は先ず治療的診断法（ex juvantibus diagnosis）として、子　 　　　癇発作に対する治療から始める（グレードB) 　４．血圧レベルと各疾患との関連は、高血圧脳症(子癇を含む)で高く、梗塞 　　　や頭蓋内出血では必ずしも高血圧を呈さない。(グレードB) 解説 生殖年齢女性の脳血管障害(脳卒中；子癇を含む)は妊娠により発症頻度が1.5倍増える(４)。更に、最近の文献(5～10)によると、発症は0.16～1.4/2000の割合でみられ、母体死亡率はその９％～38％を占め、例え生存しても神経学的後遺症が40％～63％の高率に認められる（11）。　尚、全母体死亡のうち脳卒中の占める割合は12% (５)、本邦でも13.7%(12)を認める。そして、脳卒中の内、高血圧性脳症と頭蓋内出血は脳梗塞に比し死亡率が高く（5～10）、しかも、これらは子癇発作と関連する事が多い(6、13)。 （注：脳血管障害：脳血管の異常により虚血または出血を起こし脳が機能的あるいは器質的に侵された状態をいう．脳血管障害は急激に脳卒中*として発症することが多い．脳出血（高血圧性脳内出血），脳梗塞（脳血栓および脳塞栓），一過性脳虚血発作，高血圧性脳症*などに分類される．脳卒中：脳血管障害により，急激に意識障害，神経症状が出現する病態．脳出血（高血圧性脳内出血）脳梗塞、一過性脳虚血発作，クモ膜下出血*などがあり，それぞれに多くの原因疾患がある．脳出血の大部分は高血圧性脳内出血であるが，アミロイド，アンギオパチー angiopathy によるものや出血性素因*に基づくものもある．脳梗塞は脳血栓*と脳塞栓*に分けられ，脳塞栓の原因として心疾患が最も多い．南山堂医学大辞典CD-ROM プロメディカ，2007） 　　I. 脳血管障害の分類?病態　　 　　　脳血管障害の主な病態は脳浮腫、脳虚血、そして脳出血であり、主に1) 高血圧性脳 　　　症、2)頭蓋内出血、3) 脳梗塞などに分けられる。 　１）高血圧性脳症Hypertensive encephalopathy（子癇Eclampsia） 病態；高血圧脳症は、その臨床症状と最近の画像診断から、reversible posterior leucoencephalopathy syndrome(RPLS)と呼ばれ、脳血管の強制的血管拡張（forced　dilatation）によって引き起こされる脳浮腫である。子癇の病態は非妊時にみられる高血圧脳症に酷似している。 　高血圧脳症には二つの病態が考えられている。A)　高血圧に伴う脳血管収縮、その結果、乏血、浮腫がおこる。B)　脳血管の強制的な拡張(17）、即ち、高血圧に伴う脳還流圧上昇が脳細動脈血管の脳循環自動調節能力を超える時、やがて脳血管は強制的に拡張(forced　dilation)させられる。その結果、血液が血管外へ漏出し、脳浮腫が生じる(17)。最近の画像診断によってB)の病態がより明らにされてきた (17～19）。特に、後頭葉脳循環（posterior　cerebral　circulation）が最も障害され、血管拡張によって浮腫が起きることが多い。 　正常な状態、MAPが６０～１５０ｍｍHgでは、脳循環自動調節機構によって脳血流の恒常性が保たれ、血圧の急激な変化に対する防御機構として働いている。この調節機構は血管壁圧の変化後数秒以内で始動し、１５～３０秒以内で完成する(19）。即ちそれを超える著しい血圧上昇が起こった時、高血圧性脳症が発症する。非妊時ではSBP＞250mmHg、DBP＞150mmHgになると発症する(20)。 症状；高血圧症例が急激な頭痛、悪心、嘔吐、痙攣、眼症状、脳局所所見、メンタル障害(17,18）などを呈する。調節機構の破綻、血管壁の障害などが発作後の更なる血圧上昇を招く事があるので、この悪循環と低酸素脳症を回避するために発作に対し速やかな対応が求められる。 診断；C