营养支持和血糖控制潘速跃.ppt

南方医院神经内科 营养支持和血糖控制 南方医院神经内科 潘速跃 Nutrition support and glucose control 南方医院神经内科 EBG Control P Time to EN 0.75d 1.37d 0.001 Time to PN 1.04d 1.40d 0.04 Unfed Pts 6% 28% 0.001 Time on NS 81% 69% 0.002 Renal dys 15% 21% 0.04 Pressure ulcers 8% 17% 0.03 27 ICU Aust/NZ 1118pts EBG 14sites 561pts control 13sites 557pts Simpson F Doig G intensive care med,2007,S107 南方医院神经内科 ACCEPT,加拿大随机多中心研究 采用有循证依据的流程作营养支持 14家医院,462名患者 CMAJ ? JAN. 20, 2004; 170 (2) P=0.05 P=0.006 P=0.65 南方医院神经内科 南方医院神经内科 应激性高血糖 败血症或严重外伤，需要机械通气的ICU患者，应激性高血糖发生率50% 约1/3 的中风患者有高血糖 重症患者60%在急性期有血糖增高（Kiers L,1992；van Kooten F,1993） 高血糖:66.3% 宣武医院:2001年,神经监护病房 南方医院神经内科 非糖尿病患者高血糖的机制 垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、促生长激素等促分解代谢激素增多； 胰岛素分泌减少，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，组织对其反应性和敏感性降低,出现胰岛素抵抗； 细胞因子大量释放：TNFα、IL-1、IL-2、Leptin、NO 、核因子κB(NF2κB) 。细胞因子作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗。 南方医院神经内科 高血糖的危害 感染率高 延长住院时间 死亡率升高，预后差 急性期高血糖与梗塞面积和预后明显相关（Baird TA,2002，2003，Parsons MW,2002） SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。 血糖10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多（MRS4-6） 南方医院神经内科 无氧代谢，乳酸中毒 自由基生成 影响血脑屏障，引起脑水肿 与脑梗塞的出血转化有关 降低免疫功能，增加感染 南方医院神经内科 血糖控制目标 南方医院神经内科 Van den Berghe G，提出强化胰岛素治疗方案 外科ICU 1548名患者，全部随访 70%为心脏手术患者，非双盲对照 强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L 普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 南方医院神经内科 死亡率：8.0%vs4.6% 血流感染降低46% 肾衰减少41% 输血减少50% CIPN减少44% N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 南方医院神经内科 强化胰岛素治疗内科ICU患者1200，随机对照 N Engl J Med 2006; 354:449–461 南方医院神经内科 死亡率：40%vs37.3% ICU3天，死亡率增加 52.5%vs43% 低血糖：18% vs. 3% N Engl J Med 2006; 354:449–461 南方医院神经内科 根据以上结果the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下 南方医院神经内科 南方医院神经内科 正方 Van den Berghe G内科ICU研究，虽然死亡率无下降，但IIT缩短了机械呼吸的时间、ICU住院天数，减少了肾功能障碍的发生。 63/1548 神经系统疾病单独进行分析发现：IIT组CIPN减少49%、颅压下降、尿崩症减少、癫痫减少、使用血管活性药的时间和总量减少。 Neurology. 2005;64:1348–1353. 南方医院神经内科 南方医院神经内科 78名SAH患者随机分为两组，IIT组和常规治疗组血管痉挛、6月死亡率无明显差异，但IIT组感染率明显下降（27%：42%） 97名脑外伤随机对照研究：IIT组ICU住院时间缩短。 J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19:156–160. Neurocrit Care. 2008. 南方医院神经内科 南方医院神经内科 反方 内科ICU患