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呼吸道苛养菌耐药机制及检测 上海第二医科大学附属瑞金医院 吴文娟 社区获得性呼吸道感染的重要病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎链球菌耐药机制 PRSP MDRSP 1967年首次报道对青霉素耐药的肺炎链球菌。 20世纪80年代，在西班牙、匈牙利和南非等几个国家出现对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌。 根据ANSORP监测的结果，在韩国、日本、香港、越南和泰国等亚洲国家，肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素的多重耐药性的出现已引起世界上高度关注。 越南、香港和韩国引起侵袭性感染的肺炎链球菌对青霉素的耐药率在70%以上。 肺炎链球菌 青霉素中介和耐药菌株的百分率 肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲） 肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲） 肺炎链球菌 大环内酯类耐药菌株的百分率 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（欧洲） Mean 17.2% Germany 7.8% Spain 35.2% 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（亚洲） ERY MIC90＞128μg/mL Spn Vietnam 92% Taiwan 86% Korea 81% Hongkong 77% China 72% 常用抗生素对肺链的敏感性（2001年） 上海瑞金医院结果 79株肺炎链球菌有35株对青霉素不敏感 (MIC≥0.12μg/ml),占44.3%, 其中高水平耐药(MIC≥2μg/ml, PRSP)的菌株占17.7%(14/79)； 低水平度耐药(MIC 0.12~1μg/ml, PISP)的菌株占26.6%(21/79) 青霉素耐药的发生率高于北京地区的14%，与我国台湾南部、泰国等相近，但低于韩国、日本、我国香港地区等。 79株肺炎链球菌对9种抗生素敏感性及MIC50、MIC90值(μg/ml) 肺炎链球菌青霉素不敏感组与敏感组对其他8 种抗生素的耐药情况（79株） 小结 在许多亚洲国家，大环内酯类耐药性的上升比青霉素耐药性的上升更明显。 亚洲国家大环内酯类耐药以erm-gene介导的高水平耐药为主，使红霉素的MIC90≥128mg/L 在多数亚洲国家，2000-2001氟喹诺酮耐药性的增加并不明显，但香港侵袭性肺炎球菌分离株对levof的耐药率为8~12% PRSP的耐药机制 肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关，而是由于PBPs1a、2a、2b和2x质量和数量的改变引起。这些改变是由于染色体突变及鼻咽部共栖菌释放的DNA转化、基因重组产生。 变异的基因呈镶嵌结构, 是由编码敏感的PBP s 的结构基因与外源基因片段重组产生, 重组基因可发生在不同位点呈多位点, 而且外源基因可能来源于链球菌属的其他细菌。 青霉素高耐株均是PBP1a、PBP2b 和PBP2x 同时变异, 其中PBP2x 和PBP2b 的改变同细菌的低水平青霉素耐药有关。 PBP2b 除了在造成高水平耐药中起关键作用之外,还可能同青霉素溶菌活性有关。 第三代头孢菌素类不与细菌的PBP2b 互相作用,溶菌作用很小,因此肺炎链球菌对广谱头孢菌素类比对青霉素G更耐药,这种耐药性是同PBP2X和PBP1 的改变有关。 β－内酰胺酶（获得TEM基因）？ MLSK-R 1. ermB 核糖体甲基化酶 23S rRNA甲基化 靶位修饰 MLSB 表型 大环内酯 交叉耐药 林可霉素 链阳霉素 B 2. mef E/A M表型 仅对大环内酯R 3.核糖体突变 核糖体蛋白L4、L22和 23SrRNA变异导致大环内酯耐药 酮内酯类（泰利霉素）是大环内酯衍生物，是一种3-位L－红霉糖被酮基替代的14元内酯环结构。酮内酯通过与rRNA的反向结合抑制蛋白质合成。 L－红霉糖的缺失使酮内酯诱导耐药性的可能性降低。由于酮内酯显示出对肺炎链球菌强大的抗菌活性（无论大环内酯敏感或耐药），其被视为大环内酯可能的替代药物。 突变和喹诺酮耐药的关系 Top Ⅳ（parC and parE） DNA gyrase（gyrA and gyrB） ±efflux #1 parC or gyrA mutation FQ susceptibility↓ #2 addition mutation：gyrA，parC fully resistance 新型喹诺酮药物，如加替沙星、吉米沙星和莫西沙星，对DNA促旋酶和拓朴异构酶Ⅳ具有很高活性，ParC亚单位发生变