小児神経学的検査チャート.doc

（別紙様式19の２） 小児神経学的検査チャート　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　　　時　　　分 患者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（男、女） 患者ID　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　月　　日　 年齢　　　　　　歳　　ヶ月（修正　　歳　　ヶ月） 身体発育：身長　　ｃｍ（　　SD））） 　□遠城寺　移動　　、手運動　　、基本習慣　　、対人関係　　、発語　　、言語理解　　 　□デンバー　粗大運動　　、言語　　、微細運動‐適応　　、個人-社会　　　 精神状態 意識：清明，意識不鮮明，傾眠，混迷，半昏睡，昏睡，せん妄 Japan coma scale（1，2，3，10，20，30，100，200，300）） 正常、亢進、低下 正常、亢進、低下 足関節背屈角度 正常、亢進、低下 正常、亢進、低下 手関節掌屈（背屈）角度 正常、亢進、低下 正常、亢進、低下 　 関節拘縮　－／＋　（部位　　　　　　　 ）　 関節変形　－／＋　（部位　　　　　　　　 ） 12　深部腱反射 右 左 下顎 － ＋ 2＋ 上腕二頭筋 － ± ＋ 2＋ 3＋ － ± ＋ 2＋ 3＋ 上腕三頭筋 － ± ＋ 2＋ 3＋ － ± ＋ 2＋ 3＋ 腕とう骨筋 － ± ＋ 2＋ 3＋ － ± ＋ 2＋ 3＋ 膝蓋腱 － ± ＋ 2＋ 3＋ － ± ＋ 2＋ 3＋ アキレス腱 － ± ＋ 2＋ 3＋ － ± ＋ 2＋ 3＋ 13　病的反射、クローヌス 右 左 バビンスキー －　　＋ －　　＋ チャドック －　　＋ －　　＋ 手掌頤 －　　＋ －　　＋ ワルテンベルグ －　　＋ －　　＋ 足クローヌス －　　＋ －　　＋ １4　原始反射　　　乳探し反応（ － ／ ＋ ）吸啜反応（ － ／ ＋ ） モロー反射 （ － ／ ＋ ）　手掌把握（ － ／ ＋ ）　足底把握（ － ／ ＋ ） 逃避反射（ － ／ ＋ ）　交差伸展反射（ － ／ ＋ ） 足踏み反射（ － ／ ＋ ）　踏み直り反射 （ － ／ ＋ ） ギャラン反射 （ － ／ ＋ ） １5　姿勢反射 非対称性緊張性頸反射（ － ／ ＋ ）引き起こし反応（ － ／ ＋ ） 陽性支持反応（ － ／ ＋ ）　パラシュート反応　前方（ － ／ ＋ ）　 ランドー反応（ － ／ ＋ ）　ホッピング反応（ － ／ ＋ ） １6　髄膜刺激症状 大泉門（　　x　　　cm、陥凹、平坦、膨隆） 項部硬直（ － ／ ＋ ） ケルニッヒ徴候（ － ／ ＋ ） ブルジンスキー徴候（ － ／ ＋ ） １7　神経学的所見のまとめ 神経学的検査担当医師　　　　　署名