药品申（投）诉登记表.doc

药品申(投)诉登记表 （一式一份） 现场登记号：Y-（由药交中心工作人员填写） 药品属性 □基本药物 □非基医保品种 □非医保品种 □新低价药 □临床必须且采购困难品种 □妇儿专科非专利药品 申诉类型 □数据源采集（H） □入市价计算（K） □日均服用量（C） □分组（目录）（E） □撤销报名（F） □经济技术及竞价分层资料（J） □投诉（M） □建议（Q） □其他（D） 投诉/申诉单位 被授权人姓名 张三 手机 13******* 内容说明 请简要阐述申（投）诉内容，具体情况可另附材料。 材料清单 资料名称 文件份数 申诉申请 产品资料 企业诉求 相关证明文件 其它 受理意见 受理人 受理时间 处理意见 审核 审核时间 复核 复核时间 备注：1、申(投)诉材料须逐页加盖公章； 2、由被授权人持身份证原件以及申(投)诉资料现场办理。 申(投)诉模板： 关于**公司**产品的_________(企业根据实际情况填写,如“分组”、“日均服用量”等)申（投）诉 （一式一份） 广东省药品交易中心： XX……………………………………………………………………………………………XX。 (以上为申诉内容正文) 附表： ****公司的产品信息申(投)诉表 序号 项目编号 项目名称 目录ID * 目录类型 * 药交产品ID * 物价产品ID * 产品名称 * 剂型 * 规格* 规格属性* 包装材质* 生产企业 * 申诉编号 * 申(投)诉内容 1 A 简要阐述申投诉内容。 2 B 简要阐述申投诉内容。 3 C 简要阐述申投诉内容。 … … … 注：1、表格大小可自行调整，栏目名称不能增删； 2、*号栏目为必填项； 3、公示期内的非*号栏目为必填项，非公示期可不填写。 单位名称： 日 期：