三度房室阻滞合并心肌酶升高1例-原稿.ppt

* * * * * 根据以上表现考虑 ①患者无高血压、高血糖、高血脂等危险因素，平日活动量大无胸闷、气短、胸痛等表现。 ②患者无典型心肌梗死表现如胸痛、濒死感、大汗等症状，程度较轻及持续时间短。 ③患者发病前有明确体温高、关节酸痛等病毒感染征象。 ④患者既往体检肝功正常，目前出现谷丙、谷草均增高，考虑病毒侵袭肝脏可能。 患者病程短，合并高度房室阻滞，考虑急性重症心肌炎可能性大，病因首先考虑病毒性感染，免疫相关性心肌炎，如巨细胞心肌炎，细菌性心肌炎及螺旋体、真菌性心肌炎不除外，可进一步查降钙素原、风湿免疫相关指标鉴别。 * * * 第一间隔支动脉起自LAD * * 能确诊吗？ 心脏MRI（2014-11-18） 心尖部远段侧壁限局性变薄，约2-3mm，收缩期运动稍弱，心肌首过灌注可见灌注缺损，延迟增强可见灶状强化 印象：心尖部限局性运动异常伴灶状纤维化，考虑憩室可能大 心脏MRI（2014-11-18） 心脏MRI（2014-11-18） 静息心肌血流灌注显像（2014-11-18） 左室心肌侧壁近心尖部局部放射性分布稀疏； 提示左室心肌侧壁心尖部心肌轻度血流灌注不良 动态心电图 （11-9） 动态心电图 （11-9） 病 例 资 料--心电图（ 11月20日） 不完全右束支阻滞 复查胸片（11-25） 复查holter（11-28） 专 家 答 疑 1、如何解释冠脉造影和心脏核磁的结果？ 2、是否急性心肌梗死血栓自溶？或冠脉痉挛？ 2、能否排除心肌炎导致的一过性心律失常？ ？？？？ 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死（前侧壁）？ 心脏不大 心律失常——三度房室阻滞（一过性） 加速性室性逸搏心律 二度房室阻滞（一过性） 一度房室阻滞（一过性） 不完全性右束支阻滞 心功能2级（killip’s） 急性心肌炎不除外 讨 论 AVB可发生在房室结、希氏束、双侧束支水平，也可出现多重阻滞； 研究报道，房室结血供84%起源于右冠，8%起源于左冠回旋支，8%为双重血供；希氏束由RCA房室结支供血，少部分由LAD间隔支供血；左束支接受LAD、RCA双重血供，左前分支血供来源于LAD第一间隔支，容易受缺血或埂死影响； 本患者罪犯病变在LAD近端，可能与第一间隔支动脉受累有关。 讨 论 AMI合并3度AVB多见于下壁、右室、后壁心梗，阻滞平面位于房室结或希氏束近端，多发生于AMI后12h内，与房室结暂时缺血或迷走神经兴奋性增强有关，多数为一过性； 前壁心梗合并3度AVB较下壁少见（1/3-1/5），在梗死范围较大，波及房室结或希氏束时，传导系统多受到破坏，阻滞以双束支传导阻滞多见，即Ⅱ度Ⅱ型AVB或QRS增宽的完全AVB，心肌酶升高明显，病变多不可逆，常合并低血压、心源性休克、室间隔穿孔、室壁瘤等，死亡风险极高，文献报道达50%以上。 急性心梗合3度AVB预后差，不论下壁还是前壁心梗，合并3度AVB患者住院期间死亡率显著增加，仅次于高Killip分级，是急性心梗第二位死亡预测因子； 本患者3度AVB持续时间短，考虑自身存在右束支阻滞，此次LAD近端血栓形成，可能与冠脉血栓自溶有关，受累心肌范围小；也可能与冠脉痉挛有关 讨 论 很多心肌炎表现与急性心梗相似，在初期诊断急性心肌梗死的患者中，冠脉造影未发现罪犯血管，大部分为心肌炎； 当心肌炎与急性心肌梗死难以鉴别时，心脏核磁是有效的鉴别手段 心脏核磁是鉴别的有效手段 心脏核磁是鉴别的有效手段 图1 心肌炎 图3 AMI 谢 谢 倾 听！ 复查胸片（11-25） 复查UCG(11-27) 复查holter（11-28） 病 例 资 料--心电图（ 11月12日4:35） 不完全右束支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF T波倒置 入院 腹部彩超（急诊） ：餐后胆囊壁粗糙增厚，肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。 颈动脉椎动脉超声：双侧颈动脉轻度粥样硬化伴左侧斑块形成；双侧椎动脉血流未见明显异常。 * * * LOGO LOGO 三度房室阻滞合并心肌酶升高1例 航天中心医院心脏中心 张丽丽 病 例 资 料 于某，男性，汉族，55岁 婚姻：已婚 籍贯：辽宁 职业：退休 1周前 病 例 资 料--主诉及现病史 患者主因“间断心悸、气短3天，加重1天”于2014-11-08 15:23入院； 患者于3天前休息时感间断心悸、气短，程度不重，未予重视，伴周身乏力、关节酸痛