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三 月护理查房记录 患者姓名 赵运泽 性别 男 年龄 2个月19天 住院号 诊断：房室间隔缺损，PH 查房时间： 地点：心外科交班室 查房主题：怎样帮助患儿父母发现，治疗，护理室间隔缺损伴肺动脉高压的孩子？ 主查人姓名：李睿 专业技术职称：护士 参加人员：李睿 刘洁 战祥巧 赵莎 宋晓娜 卞洁 赵文婷 郑婷 杨洋 曹美凤 王悦 吴晓烜 黄倩倩 实习同学 8D护士 8C护士 病例报告内容：赵运泽 男 2M19D 6KG 2013.3.9入院，患儿出生后抵抗力低，易感冒，易患肺炎，查体智力正常，发育营养欠佳,无明显紫绀，一周前再患“肺炎”痰多，有明显憋喘，门诊以“先天性心脏病，房，室间隔缺损，肺炎”收入院。体格检查：T:36.3 P:120 R：20 BP：90/50 3.12 加立信 氟强 西地兰 泽通 雾化 抗感染 强心 利尿 化痰合并治疗 定于3.18下午接台于全麻静脉复合麻醉下行VSD修补术；3.18 18:10返监护室P:180次/分 R：32次/分 BP：98/63 CVP:5mmHg 呼吸机条件：容量控制 潮气量：60 呼吸次数：32 氧浓度：60% 无气囊，置胃管 特殊药 DOPA:2ml/h MIL:1.5ml/h 利尿合剂：1ml/h 查血气生化满意 3.20 1:08 患儿呼吸频率加快（50-65）紫绀明显 吸痰痰少 查血气生化 (二氧化碳分压：72 氧分压：11） 听诊肺部呼吸音差，通知急症插管，调整插管位置长度后 缺氧症状缓解 饱和度波动94—97% 3.21 试减次数至14次/分 心率210次/分 自主呼吸频率 50以上 频发室早二联 遵医嘱调整呼吸频率 加强观察 情况好转 3.22 19:30充分吸痰后拔除气管插管改鼻导管+面罩吸氧2L/分 震动排痰仪体疗 饱和度：94—100% 氧分压：70---110 喂养良好:20—40ml 3.26转入心外病房 报告人： 李睿 查房内容纪要： 室间隔缺损的概论：是一种左向右分流型先天性心脏病，是由于在胚胎发育时室间隔组成部分的发育不良或发育障碍，是小儿最常见先心病，占儿童先心病 20～25％。肺动脉高压分级：小儿肺动脉收缩压30 mmHg-40mmHg为轻度，41 mmHg= 70mmHg为中度， 70mmHg为重度。 解剖分型：膜周型 占70%；漏斗部型 占20%；肌部缺损 较少见；房室通道型 占5%；混合型 病理分型：按大小分型： 小型： 直径为0.2~0.7cm分流量很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱。 中型 ：(0.7~1.5cm)常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的40%~60%，肺循环血量增加，肺动脉收缩而处于痉挛状态，左房左室扩大或双室扩大，右心室和肺动脉压力高于正常。 大型 ：分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型 临床表现：一.症状：缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。 缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促。 二 体征：缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。 心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第3~4肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期3~4级杂音，缺损大者胸骨左缘第3~4肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。 心电图表现：心电图可反映分流及心室负荷程度。分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。 分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚。肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。 X线表现：缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。缺损大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、