2009宝安临床输血治疗的理论和实践.ppt

临床输血的理论和实践 深圳市血液中心 孔令魁 2008.9大梅沙 病例讨论一: 患者李某，女，因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约400ml,手术顺利。 术后输血400ml，输血仅10分钟患者出现寒颤、腰痛，1.5h后排出酱油色尿， 伤口渗血不止，体温升高至39℃，立即进行积极抢救抢救。 2天后患者出现急性肾功能衰竭，第3天转院死于途中。 问题: 死亡原因是什么? 事故调查： 1、输血科配血记录正常，但复查死者血型为B型，而配血管的血型为A型，初步认定患者的血样管被更换。 2、真相 28床 李×芝，女，39岁， B型（死者） 39床 李×兰，女，×岁， A型 护士采集血液配血时，误将39岁看成39，结果酿成严重医疗事故。 需要接受的经验教训： 患者术中失血400ml，不符合临床输血指证； 没有严格执行《临床输血技术规范》的基本要求。 二、输血与循证（Evidence-based Transfusion） 2、循证医学Meta 分析举例 提出论题： 围手术期输含白细胞的同种血术后伤口感染率普遍增加的想象，引起某医学专业协会和行政决策部门的重视，决定立项研究。 课题组收集资料，标准为： 试验方法为随机对照试验（RCTs） 内容为围术期输RBC（未去白）与预后呈负面关联性研究； Meta 分析： 对所有回顾性资料整合分析，借助软件得出结果。 3、“晶胶之争”再起波澜 背景： 1998年Cochrane 国际损伤研究小组报告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。 新闻媒体迅速反应，苏格兰等欧洲国家政府表示将认真制定相应政策 临床迅速修改输注原则，老年创伤、烧伤等患者胶体白蛋白慎用。 不同的意见: Cochrane 的研究报告有片面性,对ICU患者的选择不具随机性。 —— NEJM 2004（3）50；22：2247-56 不支持斯塔林平衡理论的观点 血浆蛋白： 胶体渗透压 晶体渗透压 0.5% (0.5 mOsm) 99.5%(311.5 mOsm ) 实验室：毛细血管静脉端重吸收尚无证据； 二战期间：冻干血浆治疗战伤导致大量肺水肿；限制液体发生急性肾功能衰竭； 动物实验：对提高存活率无影响。 Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200–210 重症患者复苏与晶胶之争液（晶体液VS胶体液） 胶体液替代血液复苏更安全吗? 胶体液与死亡率比较的（20 组试验分析） ： （1994-2002） 实验组合 n = RR Alb、Plasma vs HES 1029 1.17 vs Gelatin 542 0.99 Gelatin vs HES 945 1.00 Hb的氧解离曲线 TRICC trial多中心研究（1999） ICU 4470例患者随机分析： 838名重症患者APACHE评分Ⅱ≤20 入院72h扩容治疗恢复正常血容量Hb＜90g/L。 观察对象 输血触发点 维持水平 限制性输血组 418 Hb 70g/L 70-90g/L 开放性输血组 420 Hb 100g/L 100-120g/L —— NEJM 1999 ：340；409-417 TRICC trial （Hebert，1999） 表. TRICC实验限制性和开放性输血死亡率统计 5. CRIT STUDY（ Corwin, 2004） 目的: 定量分析ICU患者贫血与RBC输注对临床预后影响。 观察对象: 213家医院4,892名ICU患者的多中心研究 评估:方法： APA