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儿童青少年抑郁症临床治疗进展 【关键词】 儿童；青少年；抑郁障碍； 治疗 　　【关键词】 儿童；青少年；抑郁障碍；治疗 　　儿童抑郁症与成年人抑郁症的关系 目前 尚不确定，治疗成年人抑郁症疗效显著的药物用于未成年人时，其疗效和不良反应可能有很大的不同，而未成年人抑郁症的药物治疗 研究 十分有限，为此，作者对目前有关儿童青少年抑郁障碍（MDD）的研究结果进行了综述，以期对临床能有所帮助。 　　1 三环类抗抑郁剂（TCAs） 　　TCAs用于抑郁症的治疗已有近半个世纪的 历史 。过去很长时期内，这类药物是治疗各种抑郁症的首选药物，在儿童青少年人群中也曾广泛 应用 。 　　上世纪70年代末开始，先后有几项开放性研究对丙咪嗪、阿米替林、去甲替林和去甲丙咪嗪等治疗急性期儿童青少年MDD的疗效进行临床验证，其中儿童显效率为60～80%，青少年为44～75%。然而，后来的双盲对照研究几乎一致表明，TCAs治疗儿童青少年MDD的疗效和安慰剂相差无几，个别研究甚至发现，对既往曾经有过严重或慢性抑郁发作的青少年MDD，去甲替林的显效率只有8%，安慰剂却有21%［1］。Birmaher等［2］对青少年慢性难治性MDD的研究显示，经阿米替林（平均173.1±56.3mgd-1）治疗10w，研究组虽多数症状减轻和 社会 功能改善，但与安慰剂组的差别无显著性。Hazell等［3］对12篇TCAs治疗儿童青少年（6～18a）抑郁症的双盲对照研究报告进行再 分析 发现，这类药物的疗效与安慰剂相比没有明显优势。对这一研究结论的解释有多方面考虑［1，4］：首先是 方法 学 问题 。上述研究均受到诸如样本量偏小、剂量不足、观察时间短（一般6～8w）等限制，因而可能 影响 药物疗效的观察；其次涉及到安慰剂的作用。安慰剂对儿童青少年MDD的显效率达到40～60%，明显高于成年人的30～40%，因而可能掩盖了对照组与治疗组间疗效差别的显著性。造成安慰剂显效率偏高的原因则可能与样本中轻、中度抑郁甚至继发性抑郁（容易对安慰剂产生反应）较多，而具有抑郁症状（儿童青少年MDD较成人MDD发生率低）的重度抑郁较少有关。或由于年轻人情感症状不稳定而容易导致疗效评定的偏差；第三个原因，也可能是最根本的原因在于发育因素：一方面，上述研究大多使用的是叔胺类或去甲肾上腺素（NE）能TCAs，它们主要通过阻止NE的摄取产生抗抑郁效应，但在儿童青少年时期NE能系统还未充分发育成熟，所以这类药物难以发挥最佳效应。另一方面，至少对青少年来说，伴随青春期到来而出现的内分泌变化可能影响TCAs的疗效。例如，高浓度性激素会严重抑制单胺类神经递质的功能，再者，儿童青少年MDD某些现象学特征，如较多出现不典型抑郁症状、共患障碍的发生率较高，比成年人更容易转向双相障碍等，也可能是TCAs治疗无效的原因。 　　基于上述研究结论，加之潜在的毒副作用，目前已不再将TCAs作为治疗儿童青少年MDD的一线药物。尽管如此，个别病例对它们的治疗反应可能优于其它药物。对于MDD与ADHD、遗尿症或发作性睡病共患者，TCAs仍不失为较好的选择［4］。 　　2 选择性5HT回收抑制剂（SSRIs） 　　SSRIs治疗成年抑郁症获得成功，也越来越多地用于儿童青少年MDD的治疗。在美国，1989～1994年这类药物用于儿童青少年MDD的处方量增加了4倍。北欧国家芬兰的调查表明，近年用于儿童青少年MDD的药物几乎全部是SSRIs［1］。 　　开放性研究表明，氟西汀治疗青少年MDD的显效率约为70～90%［1，4］。Simeon等［5］对40名13～18aMDD的双盲对照研究发现，除了睡眠障碍外，氟西汀组所有临床评定指标的改善均优于安慰剂组，但可能由于样本小、时间短（6w），差异并无统计学意义。 　　Emslie等［3］首次报道氟西汀用于96例儿童青少年双盲对照研究，患者为7～17a的门诊病例。结果显示，从治疗第5w开始，两组抑郁量表（CDRSR）评分开始显现差别；8w末氟西汀组临床总体印象量表（CGI）评定为明显或非常明显改善27例（56.3%），安慰剂组16例（33%），两组差异有极显著性。按性别、年龄比较，男女之间≤12a组与≥13a组之间的显效率均相近。不过，治疗8w末氟西汀组抑郁症状完全缓解者只有31%。1a后对87名患者跟踪随访，74例（85%）抑郁症状完全缓解，其中47例用氟西汀治疗。提示要达到理想治疗效果，需要更长时间。为了进一步验证这一研究结果，Emslie等［6］又进行了另一项为期9w的大样本双盲对照研究，氟西汀组10mgd-1治疗1w，然后增加到20mgd-1。结果显示，CDRSR评分从治疗第1w开始直到研究结束，氟西汀组每周抑郁症状的改善都较对照组明显，差异有显著性。这一研究不仅证实氟西汀治疗急性期儿童青少年M