四肢长骨骨折致主要血管损伤的围术期护理_1.docVIP

四肢长骨骨折致主要血管损伤的围术期护理 作者：郭晶,冯聪,苗 颖,盖金红,孙冬梅 四肢长骨骨折致相邻主要血管损伤在平时或战时均较为多见，如不及时正确处理，可能引起肢体严重供血不足， 影响 其功能，重者导致截肢甚至危及生命。我科于2001年6月～2006年6月共收治此类损伤患者33例，由于加强了围术期的护理，重视患者的早期急救和术后严密病情观察，保证了手术的效果。现将有关围术期护理报告如下。 1 临床资料 1.1 病例资料 本组33例，男29例，女4例，年龄16～47岁，平均33.8岁，开放性损伤16例，闭合性损伤17例。致伤原因： 交通 伤25例，坠落伤4例，绞轧伤2例，火器伤1例，刀砍伤1例。致伤部位：肱动脉损伤2例，尺桡动脉损伤3例，股动脉损伤3例，股深动脉损伤3例，腘动脉损伤14例，胫前、后动脉损伤8例。动脉损伤类型：动脉完全断裂5例，不完全断裂20例，动脉血栓形成7例，假性动脉瘤1例。本组病例均合并骨折，合并创伤失血性休克7例，伴行静脉损伤15例，神经损伤6例，其他脏器损伤5例。 1.2 治疗 方法 血管吻合4例,血管修补20例,切开取栓子7例,结扎1例,静脉移植1例。根据骨折类型,分别用钢板、交锁髓内针、外固定器固定。 1.3 结果 手术成功修复32例，小腿中段截肢1例，小腿骨筋膜室综合征2例，切开减压治愈。股动脉吻合口血栓1例，切除血栓部位后静脉移植再吻合成功。无死亡病例。 2 术前护理 2.1 迅速止血，控制损伤部位的血管出血 四肢血管因管径不同，损伤后发生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股动脉、国动脉损伤后出血迅速，休克发生率高。对活动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血，力量的大小能达到止血目的，而不影响肢体血循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神经的继发性损伤。也可用止血带法，尽量靠近伤口，以能阻断动脉出血为宜。两种方法联合 应用 ，则止血效果更佳。切忌用止血钳盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经，给手术修复带来困难。对骨折的肢体予简单有效的外固定，防止骨折分离移位，进一步损伤血管和神经，加重局部出血和疼痛。 2.2 迅速补充血容量，积极抗休克 本组患者均有不同程序的血容量不足，尽快恢复有效的循环血容量是救治成功的基础。接诊后立即建立两条以上的静脉通道，通常使用16～18号留置静脉针，其有操作简单、迅速、管径粗、补液速度快等优点。对穿刺困难者，果断行头静脉或大隐静脉切开插管，禁止在损伤肢体远端建立静脉通道，在紧急情况下，在配血的同时，10 min内快速输入7.5%的氯化钠液200～400 ml，多能迅速提高血浆渗透压，扩充血容量，一般均能使血压回升。随后可输入平衡液2000 ml，此时如配血完成，即可输入适量全血，保证重要脏器的血液灌注，从而保存患者的生命。 2.3 加强伤肢观察，警惕血管损伤的可能 四肢动脉损伤的局部临床表现有硬指标和软指标两大类征象［1］。前者临床表现典型，包括肢体受伤部位趾（指）端脉搏减弱或消失；伤口活动性出血；快速增大的血肿或搏动性血肿；肢体远端有缺血征象；扪及震颤或闻及杂音。后者表现不典型，包括小而稳定的非搏动性血肿；与血管解剖有关的神经损伤；不能解释的低血压；受伤当时曾有活动性出血；接近大的血管部位的穿透性损伤。由骨折导致的血管损伤，尤其是闭合性损伤主要动脉完全断裂者较少，多为不全断裂或血栓形成，有时临床表现不典型，因此常重视骨折表现，而忽视了血管损伤的症状。我们将上述硬指标和软指标的观察作为常规观察指标，24 h内连续密切观察，一旦发现 问题 ，及时报告医生。必要时行多普勒超声检查。 2.4 积极进行术前准备 一般认为，四肢主要血管损伤在6～8 h内得到修复比较安全，因此接诊后应在抗休克的同时快速做好术前准备。在静脉穿刺成功后立即抽取血标本进行交叉配血，以便能及时输血，同时急查血常规、生化、肾功。对休克患者行留置导尿，观察并记录尿量及尿的性质。及时做抗生素及TAT、奴夫卡因皮试。根据结果，尽快使用抗生素，能有效预防术后感染的发生。 3 术后护理 3.1 监测生命体征，重视全身情况的观察和处理 术后早期常规监测体温、脉搏、呼吸、血压。对伤情重者进行CVP、24 h出入量、尿量监测，若CVP5 cmH2O，尿量30 ml/h，则提示有效循环血容量不足，应快速补液；若CVP15～20 cm H2O，提示血容量过多或心排出量下降，应减慢输液速度，酌情予强心、利尿 治疗 。还要每天监测血生化、肾功能的动态变化，早期发现肾功能不全，早期处理。直到患者一般情况稳定。 3.2 防止血管痉挛和血栓形成及骨筋膜室综合征等并发症 术后室内应保持温暖、安静，室温维持在22 ～25 ，温度过低时可用烤灯局部照射。室内禁止吸烟，防止尼古丁引起血管痉挛。疼痛患者及时给予止