肝损害共识.ppt

血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 ——2012年3月 提纲 DILI的定义 DILI的诊断（分类、诊断流程） 血液病患者常见DILI（高危因素、危害） DILI的规范化治疗（治疗原则、选药原则） 预防性用药的原则 药物性肝损伤 药物性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI）是指应用治疗剂量的药物时，肝脏受药物毒性损伤或发生过敏反应所引起的疾病，通常在药物应用后5~90d内发生的一种常见肝脏疾病。 血液病患者常用的抗肿瘤药和抗感染药物是导致DILI的主要原因，因此，血液病患者治疗过程中需密切关注DILI。 DILI的分类 DILI按其临床特征分为急性和慢性两型： 急性型：第1次发病、肝功能异常持续半年以内；（约90%，监测和防治的重点） 慢性型：2次以上发病或肝功能异常持续半年以上。（约10%） 急性肝损伤分为肝细胞损伤性、胆汁淤积型和混合型；慢性肝损伤又分为慢性肝炎型、胆汁淤积型、脂肪肝型、肝血管病变型，甚至成为肝脏肿瘤。 DILI的诊断 1.1989年国际医学科学组织理事会 （1）肝细胞损伤型：ALT≥2*正常值上限（ULN）或R ≥ 5（R为ALT/ULN与　　ALP/ULN的比值）； （2）胆汁淤积型：ALP ≥2*ULN或R≤2； （3）混合型：ALT(≥2*ULN)和ALP均升　　　　　高，2＜R＜5。 ２．2003年，日本提出新的诊断标准即DDWJ标准B-D，本共识采用的是DDJW-C标准。 3．确定或否定DILI仍以有经验的医师的主观评判作为“金标准”。 为什么血液病患者常见DILI 1.遗传因素、输血、溶血和移植是发生肝损害的高危险因素； 2.血液病引发的肝浸润； 3.常用化疗和抗感染药物。 途径：直接损伤肝细胞；加重肝脏基础疾病；由于潜在的肝脏疾病改变抗肿瘤药物的代谢和分泌，使药物在体内作用时间延长，增加化疗毒性。 引起血液病患者DILI的药物 1.抗肿瘤药：（儿科常见的） 烷化剂类，如环磷酰胺（3%） 抗代谢类，如阿糖胞苷（37~85%）、甲氨蝶呤（大剂量时60~80%）等； 蒽环类，柔红霉素、去甲氧柔红霉素； 植物类，长春新碱、依托泊苷等。 2.抗感染药物（占DILI约13%） 碳青霉烯类，美罗培南（1.6~4.3%出现肝酶升高）； 抗真菌药，氟康唑（肝酶升高发生率约为25%）、卡泊芬净（12.5%）、两性霉素（14.3%）； 3.免疫抑制剂，硫唑嘌呤（肝损比例达38.3%）。 DILI的危害 1.DILI可造成患者严重的肝功能损害，可发展为肝功能衰竭甚至导致死亡。药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，发生急性肝衰竭的患者死亡比例为37%。 2.由于肝损迫使化疗强度减轻，从而影响疗效，发生肝损伤的恶性血液病的患者中位生存期缩短。 DILI的规范化治疗原则 1.停药： 停用和避免重新给予引起肝损伤的药物及同类药物。 2.进行保肝治疗； 3.对症处理： 补液、利尿以加速药物排泄，必要时可选择血液透析；对于出现严重过敏反应的患者可予糖皮质激素治疗。 常用保肝药物 1.保肝降酶药：联苯双酯、双环醇（降酶迅速，但停药后易反弹） 2.缓解胆汁淤积：熊去氧胆酸（优思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰） 3.保肝解毒药：还原型谷胱甘肽、葡醛内酯、硫普罗宁； 4.植物类：甘草酸（甘草酸二铵）、齐墩果酸、水飞蓟素（水飞蓟宾）、苦参素等； 5.多烯磷脂酰胆碱。 选用保肝药物的原则 1.简化用药 2.选择疗效确切的药物 （1）化疗药所致DILI （2）免疫抑制剂所致DILI （3）抗菌药物所致DILI 3.选用安全性高的药物，如硫普罗宁有明显过敏反应，禁用于儿童。 4.制定个体化给药方案，并根据患者情况随时调整。 推荐用药及证据等级 （1）化疗药所致DILI 腺苷蛋氨酸（Ⅰ）、还原型谷胱甘肽（Ⅰ） 甘草酸二铵（Ⅰ）； （2）免疫抑制剂所致DILI 避免使用联苯双酯和去其他诱导肝酶的药物（Ⅰ）； （3）抗菌药物所致DILI（无单独统计资料） （4）各种原因导致的DILI ① 腺苷蛋氨酸：可显著降低血清TBI和ALT，是目前较理想的治疗药物性淤胆型肝炎的药物。 （Ⅰ） ② 多烯磷脂酰胆碱：显著降低TBI、ALT、AST （Ⅲ） ；与还原型谷胱甘肽联合治疗DILI疗效显著优于后者单用（Ⅰ）。 ③ 熊去氧胆酸：适用于胆汁淤积型和混合型患者（ Ⅰ ）。 ④ 甘草酸类：对多种DILI有效，对肝细胞型、胆汁淤积型、混合型肝损都有较好疗效，治疗DILI时可与水飞蓟宾、谷胱甘肽等联用。（Ⅳ） 病例分享 患者信息：陈震，男，12岁，4161929； 住院时间：2012.4.25—5.19 确定诊断：急性淋巴细胞白血病，肝功能异常； 保肝药使用情况： 在院期间共使用保肝治疗