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京都市介護保険　認定調査業務委託料の受領に係る振込口座指定?変更届出書 （あて先）京都市長 届出日　　　　　年　　　　月　　　　日 事　業　者 住　　　所 （ＴＥＬ） 事　業　者　名　称 代表者（管理者）名 法　　人 住　　　所 （ＴＥＬ） 法　人　名　称 法人　代表者　肩書?氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 事業者コード 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 京都市介護保険の訪問調査業務委託料の受領に係る振込口座を，次のとおり　指定　?　変更　したいので，届けます。 指　定　口　座 口　座 名義人 フリガナ 漢　字 金　融 機　関 　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　本店 　　　　　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　　　　支店 口座 金融機関コード 支店コード 種　別 口座番号（右詰で記入） １．普通 ２．当座 「法人」欄は，事業所を運営している法人を記入してください。 なお，「法人」欄には，必ず代表者の「印」を押印してください。 ※　「事業者コード」欄は，指定コードを記入してください。 ※　太枠内はすべて記入してください。 　　ただし，金融機関コード，支店コードについては不明の際は空欄のままで結構です。 ※　口座名義人の「フリガナ」につきましては，左詰めで記入し，名称?肩書?氏名の間は１マス空け，濁点?半濁点は１文字として記入してください。 京都市介護保険　認定調査業務委託料の受領に係る振込口座指定?変更届出書 記入例 （あて先）京都市長 届出日　　　２６年　　　１０月　　　１日 事　業　者 住　　　所 （ＴＥＬ） 事　業　者　名　称 代表者（管理者）肩書?氏名 京都市中京区河原町御池上る上本能寺前町４８８番地 （０７５）２２２－○○○○ 京都市役所病院居宅介護支援事業所 所長　　京都　太郎 法　　人 住　　　所 （ＴＥＬ） 法　人　名　称 法人　代表者　肩書?氏名 京都市中京区河原町御池上る上本能寺前町４８８番地 （０７５）２２２－○○○○ 医療法人　介護保険 理事長　介護　一郎　　　　　　　　　　　　　　　　印 事業者コード ２　　　 ６ １ １ １ １ １ １ １ １ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 京都市介護保険の訪問調査業務委託料の受領に係る振込口座を，次のとおり　指定　?　変更　したいので，届けます。 指　定　口　座 口　座 名義人 フリガナ キ ヨ ウ ト シ ヤ ク シ ヨ ヒ ゛ ヨ ウ イ ン イ ン チ ヨ ウ キ ヨ ウ ト タ ロ ウ 漢　字 京都市役所病院　院長　　京都　太郎 金　融 機　関 　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　本店 　　　　　　○　○　　○　　　金庫　　　　　　　　市　役　所　　 支店 口座 金融機関コード 支店コード 種　別 口座番号（右詰で記入） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ １．普通 ２．当座 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 「法人」欄は，事業所を運営している法人を記入してください。 なお，「法人」欄には，必ず代表者の「印」を押印してください。 ※　「事業者コード」欄は，指定コードを記入してください。 ※　太枠内はすべて記入してください。 　　ただし，金融機関コード，支店コードについては不明の際は空欄のままで結構です。 ※　口座名義人の「フリガナ」につきましては，左詰めで記入し，名称?肩書?氏名の間は１マス空け，濁点?半濁点は１文字として記入してください。 　?京都市処理欄? 端末登録 収　受 /　　/ /　　/