急性肺栓塞16例临床诊治分析_0.docVIP

急性肺栓塞16例临床诊治分析 肺动脉栓塞（PE）是指各种内源性或外源性栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床及病理生理综合征。现对本院2000年3月～2006年8月收治的16例急性肺栓塞患者的临床诊治情况回顾性 分析 并报告如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 16例肺栓塞患者，男7例，女9例；年龄38～73岁，平均年龄58.3岁；发病时间2h～1个月，平均9.07天。基础疾病： 下肢静脉血栓并发肺栓塞的3例，有慢性阻塞性肺病并发肺栓塞4例，糖尿病并发肺栓塞2例，骨折术后并发肺栓塞4例，脑出血并发肺栓塞1例，肿瘤并发肺栓塞 1例，不明原因1例。 1.2 症状 出现呼吸困难、气短的为13例，晕厥发作1例，意识障碍2例。 1.3 体征 明显紫绀9例，肺部听诊可闻及干、湿性啰音的5例，出现低热的2例，胸腔积液3例。 1.4 方法 1.4.1 诊断方法 本组4例病人经螺旋CT肺动脉造影确诊，1例经肺血流灌注扫描确诊， 11例综合胸部X线片、超声心动图、血气分析、下肢深静脉超声做出诊断。 1.4.2 治疗 方法 16例病人，在常规治疗的基础上均采用内科抗凝及扩血管治疗，16例单纯低分子肝素抗凝加用华法令。低分子肝素钠5000U，皮下注射，1次/12h，连用7天。最后4天加用华法令，口服，3mg，根据凝血酶原时间进行剂量调整。 2 治疗结果 16例病人均用抗凝及血管活性药物，降低肺动脉压力，减轻右心负荷治疗外，2例使用无创呼吸机治疗，除死于呼吸衰竭1例，猝死1例外14例住院期间存活的病人治疗后心功能均改善，呼吸困难，胸闷等症状基本缓解。 3 讨论 肺栓塞是一种常见的急性致命性心肺血管病，其发病率高。位于肺血管疾病的首位，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率位于肿瘤和心肌梗死之后，占第三位。尸检资料表明老年肺栓塞发病率达25%，美国每年新发的肺栓塞约65万人，死于肺栓塞的约5万人［1］。国内尚无确切的流行病学资料，阜外 医院 心血管疾病死亡尸检中，肺栓塞的检出率为11%。由于其缺乏特征性临床表现，造成肺栓塞的漏诊率、误诊率较高，延误了病人的有效治疗。 3.1 肺栓塞的诊断 本组16例病人，13例有呼吸困难、气短， 10例三尖瓣区可闻及收缩期杂音，2例有颈静脉怒张。而对于呼吸困难并右心负荷重的病人，动脉血气分析、超声心动图是必需的临床检查，如果病人氧分压10.67kPa，有或无二氧化碳分压4.67kPa，超声心动图示肺动脉高压，且既往无心肺疾病，应高度怀疑肺栓塞。对于急性期患者，如无溶栓禁忌，立即进行溶栓及抗凝治疗，同时进一步进行相关检查以明确诊断。慢性期可疑患者需要进一步行下肢深静脉超声检查和（或）下肢深静脉核素造影，如明确有下肢静脉血栓，则高度提示肺栓塞。 文献 报道［2］，肺栓塞合并下肢静脉血栓为72%～93%，合并下肢静脉血栓的发生率比实际中的要高，笔者认为如以下几点应高度提示肺栓塞的可能: 既往有长期卧床史，骨折术后3～5天的病人（本组病例有5例骨折病人术后3～5天后出现呼吸困难，低氧，后综合胸部X线片、血气分析、心电图考虑肺栓塞，立即行抗凝等药物治疗后病人的临床症状改善），下肢静脉曲张、静脉炎病史，难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、休克、低血压，心电图右室负荷增大表现特别单独出现S、Q、T者及动脉血气分析氧分压下降，同时二氧化碳分压下降，要高度怀疑肺栓塞可能，如有条件应考虑行肺通气灌注扫描或螺旋CT检查，如没有条件的基层医院对高危人群应结合胸部X线片、血气分析、超声心动图、心电图综合分析可以考虑肺栓塞， 目前 随着临床医师的诊断意识的提高，结合相应必备的检查设备的完善，肺栓塞的漏诊率和误诊率将会不断降低。 3.2 肺栓塞的 治疗 发生肺栓塞后导致肺通气/血流比例失调， 影响 肺功能。肺动脉堵塞及神经、内分泌因素的影响，致肺动脉压升高，右心室负荷增加，严重者出现右心衰竭，甚至猝死。故除常规治疗外，应积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解，因为急性肺栓塞80%死于发病后2h以内，因此，治疗必须及时进行。肺栓塞的治疗原则，纠正低氧血症，恢复肺动脉血流灌注，降低肺动脉压力，预防肺栓塞复发。肺栓塞发病2周以内，无溶栓禁忌者，积极溶栓治疗能明显降低病人死亡率， (1)溶栓治疗［3］ 可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：大块肺栓塞；肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓方案多主张短期、大剂量溶栓剂输注，其疗效好，严重出血并发症少。而小剂量、长时间溶栓，不但费时、费力、费钱，且疗效欠佳。对于病程大于2周者，可行介入治疗或外科手术治疗，恢复