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慢性胰腺炎的诊治进展 【关键词】 胰腺炎 　 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。由于慢性胰腺炎在世界各国和地区的病因不尽相同，其发病率也各异。尸解中所占比例为0.18%～2.8%。欧美国家慢性胰腺炎的发病率为8.2/10万～27/10万人，在我国尚无全国性的调查报告［1］。近年来发病率有增加的趋势，其原因可能与生活水平的提高及饮食习惯的改变有关。此外还与诊断水平提高有关。慢性胰腺炎多见于中老年人，以40～60岁多见，男性与女性患者比例为2.61［2］。 　　1 分型 　　早在1963年3月的马赛会议把胰腺炎分为四种类型即：(1)急性；(2)复发性急性；(3)慢性复发性；(4)慢性。以后1988年马赛―罗马会议又把慢性胰腺炎按其病理变化分为慢性阻塞性、慢性钙化性和慢性炎症性3个类型。由于这类患者在临床上不易取得胰腺组织活检，故这样的分类对临床帮助不大。以后Owyang提出按病因可分为酒精性、胆道疾病相关性、遗传营养不良性、外伤或急性坏死性胰腺炎后、甲状旁腺功能亢进高钙血症性及其他等六种类型。我国学者则提出反复发作型、脂肪痢型及无症状型三种临床分类，似在临床上对指导 治疗 有一定帮助，但仍未能解决复发性急性及慢性反复发作性胰腺炎未出现胰功能不全临床表现时的临床区别［3］。慢性胰腺炎新的分类，称为“TIGAR-O”，见表1，首次将基因突变归入了慢性胰腺炎的分类［2］。 　　表1 TIGAR-O慢性胰腺炎的分型　略 　　2 诊断 　　慢性胰腺炎临床表现轻重不一，且无特异性，诊断常有一定困难。至今尚无有关CP诊断的金标准。一些国家及地区已制订出区域性诊断规范，但大都是依据CT及ERCP等影像改变来制订，缺乏权威性［4］。典型的CP五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少数患者具有五联征表现。 目前 临床上诊断的慢性胰腺炎大多数是中度至重度胰腺结构与外分泌功能障碍者。早期轻型的CP目前诊断仍较困难。因为胰腺有较大的储备代偿功能，至今尚无敏感的胰腺外分泌功能试验，即使采用胰泌素刺激试验(P-S试验)，因其操作繁琐，结果变异也较大；其他间接试验如Lundh等试验既不敏感，特异性亦不强，大多数在胰外分泌功能严重不足时才呈阳性。因而这些试验只能起到“锦上添花”的作用，不能作为诊断依据。今后应在胰腺外分泌功能 研究 中有所突破，才能期望从中发现更多的CP患者［4］。凡有反复上腹疼痛发作 历史 或已证实为复发性胰腺炎的患者，特别是伴有糖尿病或脂肪泻者，均应考虑有慢性胰腺炎的可能性，须进一步检查胰腺分泌功能及有关检查，方能确定诊断。 　　胰腺外分泌功能检测，有以下六种主要 方法 可供选择。 　　2.1 BT-PABA(苯甲酰―酪氨酰―对氨基苯甲酸)试验 亦称为胰功肽试验，是一种间接测定胰腺外分泌功能的方法，其敏感性和特异性均较高。 　　2.2 Lundh试餐试验 国外自20世纪40年代已 应用 至今。国内在1981年首次由吴云林教授报道其临床应用。 　　2.3 促胰液素试验或促胰酶素―促胰液素试验(P-S试验) 此试验比较精确，但需特别的双腔管(DrEiling管)，试剂须进口，因此仅在科研上采用，在临床上不宜推广。 　　2.4 131碘―三油酸酯和131碘―油酸对比吸收试验 可反映胰脂肪酶的含量，本试验虽不如化学测定法敏感，但方法简便，且可用于随访病情和观察药物疗效，故在临床上可推广采用。 　　2.5 粪便中脂肪球检测 慢性胰腺炎时，粪便经苏丹染色后，镜下可见大量脂肪球，当高倍视野下脂肪球超过100个，可考虑脂肪吸收不良的诊断。 　　2.6 胰腺内分泌功能测定 CP晚期，如胰岛β-细胞分泌功能受损，胰岛素分泌不足时，可导致继发性糖尿病。表现为空腹血糖多次＞7.2mmol/L，或餐后2h血糖＞111mmol/L及口服葡萄糖耐量曲线(OGTT)异常。 　　3 影像学检查 　　3.1 B型超声波检查 已成为诊断CP的首选影像学检查方法。诊断的准确性可达68%～70%，误诊率20%～30%，不能肯定者高于10%。但国内的报道，检出率为799%，而准确率仅为37.8%［3］。声像图特征主要有：(1)胰腺轻度或中度增大，可为弥漫性或局限性增大，胰腺缩小者少见；(2)胰腺实质内光点回声增强、增多且不均匀；(3)胰管增粗且不均匀，可有扭曲；(4)胰管内可有结石影；(5)胰腺边缘模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊肿形成；(7)少数有并发腹水所致液性暗区。 　　3.2 超声胃镜(EUS) 最近有关EUS对CP诊断的报道