术后胆漏32例的临床诊治探讨.docVIP

术后胆漏32例的临床诊治探讨 【关键词】 ,胆漏 胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一。笔者自1998年3月～2005年9月共收治32例胆漏病人，结合 文献 ，现将胆漏的原因及综合处理进行回顾性 总结 ，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例。年龄24～72岁。其中胆囊切除术后胆漏14例，拔T管后胆漏7例，肝叶切除肝创面胆管漏8例，胆肠吻合口漏3例。发现胆漏的时间：术后1周内22例，术后2周内2例。拔T管后胆漏均发生在术后2周，且有1例术后2个月。临床表现主要根据胆漏的量、是否存在腹腔引流及通畅情况、腹膜炎的情况和胆管出口处是否有狭窄及梗阻而各不相同：腹痛32例（局限性右上腹痛25例、右侧腹痛4例、全腹痛3例），恶心呕吐8例，发热12例（轻中度发热8例、高热4例），黄疸6例，腹腔引流管引流出多量的胆汁22例。胆漏的诊断并不困难，主要依据手术史、临床表现、影像学检查及腹穿等。 1.2 治疗 方法 本组所有病例均先采用了半卧位或右侧卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、营养支持、静脉 应用 抗生素等传统的治疗方法。然后根据胆漏的多少、病情的轻重及第一次术中的具体情况选择手术治疗和非手术治疗。 其中非手术治疗25例：原有腹腔引流管且引流通畅者16例；拔T管后重新经T管瘘道置管引流4例；腹腔引流管已拔或原没有腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流5例。非手术治疗2周以上胆漏量200ml/d者加用生长抑素（善宁0.1mg皮下注射，每8h 1次，连续应用7～14天）。 再次手术治疗7例：2例胆肠吻合胆漏发生在术后2周引流管引流不畅，再次手术重新置双套管负压引流；3例拔T管后不能经T管瘘道重新置管引流，1例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除而未发现胆总管结石，致术后胆囊管残端漏而形成急性弥漫性腹膜炎，再次手术行腹腔引流和重置T管；1例胆总管结扎伤出现胆漏和黄疸，保持原引流管引流3个月后黄疸炎症消退后行胆肠RouxenY吻合术。 1.3 结果 本组共有26例起初接受非手术治疗，其中1例胆漏量大，长时间黄疸不减退，后经MRCP证实为胆总管下段不显示，3个月后再次手术发现胆总管结扎行胆肠RouxenY吻合术。非手术治疗2周内治愈17例，3周内治愈4例，4周内治愈3例，6周内治愈1例。7例接受再次手术治疗，治愈6例，死亡1例（为胰头癌行胰十二指肠切除术，术后2周出现胆漏，再次手术后出现SIRS、MODS而死亡）。再次手术发现肝外胆管结石3例，置T管于胆总管中，3个月后在外院行胆道镜取石。 2 讨论 2.1 胆漏的原因 由本组资料来看，胆漏发生于以下几种情况：（1）胆囊切除术时，胆漏可能来源于胆囊管、迷走胆管、胆总管、肝总管或右肝管的损伤。由于炎症粘连、解剖变异、术者大意致胆管损伤而未及时发现。本组中有1例Mirizzi综合征型胆囊颈部巨大结石，使胆囊颈、胆总管、肝总管3管失去正常的解剖关系，Calot三角消失，肝总管位于胆囊颈的后面，术者尽管纵形剖开胆囊颈部，最终仍然损伤了肝总管致使术后胆漏。（2）术前漏诊，本组有1例慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石行胆囊切除术时，术前及术中漏诊了胆总管结石，致使术后胆囊残端胆漏。（3）拔T管后胆漏。误缝T管、T管行程弯曲、拔管时方法不对可致瘘道撕裂而形成胆漏；营养不良、年老体弱、合并糖尿病、长期应用皮质激素、T管材料 问题 等是瘘道难以完整形成，拔管后也易出现胆漏；另外胆总管下段残余结石梗阻或乳头部炎症狭窄，拔T管后也易发生胆漏。（4）肝切面胆管处理不严密。（5）胆肠吻合时，吻合口张力过大、黏膜对合不严密或胆总管游离过多血运不良可造成吻合口漏。 2.2 胆漏的综合 治疗 胆漏发生后，传统的治疗 方法 是保持膈下引流通畅、抑制胆汁的分泌、营养支持和 应用 抗生素，在胆道漏口以下无梗阻的情况下，大多能在3周内治愈，本组为84%(21/25)。特别值得注意的是生长抑素有抑制胆汁分泌、降低胆道压力、有利于胆道漏口愈合而成功应用于临床［1］。 当胆漏量较大、腹腔引流不畅而致急性弥漫性腹膜炎或局部肠梗阻，此时再次手术无疑是必要的。本组病例早期再次手术时，由于腹腔脏器炎症水肿、粘连严重，均行腹腔冲洗及置管引流等简便手术。对于原有胆管损伤或病变者在感染控制3个月后再行择期手术为宜［2，3］。 近年来由于内镜、微创外科的不断 发展 ，使得胆漏的治疗手段更加精细有效。内镜治疗包括乳头括约肌切开（ST）、鼻胆管引流（ENBD）、内支架置放术；当肝内胆管扩张时可行PTCD。内镜治疗提胆漏在国外早有报道［4］，我们因地处基层致条件所限，本组病例均未能采用上述先进的技术。 2.3 胆漏的预防 从胆漏的原因的 分析 ，我们在胆漏的预防时采取如下措施：（1）术前诊断要清楚