结肠损伤的治疗.docVIP

结肠损伤的治疗 作者：尤奎成 李浩祥 丁继兴 【关键词】 结肠损伤 结肠损伤较小肠损伤低,外伤性大肠穿孔占腹部穿透伤的20%～30%[1]，由于结肠壁薄，血液供应差，其 内容 物液体含量少，细菌含量高，腹膜炎出现晚，而并发症后果严重。如何妥善 治疗 结肠损伤，减少或避免吻合口瘘及期手术，提高治愈率，值得临床医师探讨。现将1986～2004年收治的结肠损伤32例，报告如下： 1 资料与 方法 1.1 一般资料 男24例，女8例，年龄12～67岁，平均38岁，闭合性损伤25例:其中 交通 伤18例，挤压伤5例，坠落伤2例；开放性损伤7例：其中刀刺伤5例，自制枪弹伤2例；损伤部位：盲肠、升结肠8例，横结肠11例，降结肠、乙状结肠13例；合并伤：颅脑损伤2例，胸肺挫伤3例，胃破裂4例，肝破裂4例，脾破裂7例。结肠损伤程度按Shannon等[2]分级：级6例，级12例，级5例，级6例，级3例。 1.2 治疗方法 先治疗危及生命的合并伤，开颅血肿清除2例；保证呼吸道通畅，气管切开2例；剖腹治疗腹腔内实质脏器破裂出血2例；纠正休克，补充足够血容量；期修补损伤肠管23例，期损伤肠管切除4例；期手术5例，其中3例行损伤肠管修补后原位外置，排便功能正常，无远端梗阻，3周后行外置肠管还纳术，另2例行损伤肠段切除，近端造瘘术，3个月后肠道功能正常，闭瘘后痊愈。 2 结果 期修补及切除27例中：1例因严重颅脑损伤术后两天死亡；另一例为严重多脏器功能衰竭死亡，余30例无肠瘘发生，术后伤口感染4例，经加强全身及局部治疗痊愈；粘连性小肠梗阻3例， 应用 中西医结合保守治疗后好转。 3 讨论 结肠损伤的治疗关键是诊断，但必须强调“保命第一”的原则，我们在本组病例治疗中首先行开颅血肿清除、去骨瓣减压及保证呼吸道通畅行气管切开术或气管插管，同时注重生命体征稳定，治疗腹部损伤中，首先采取剖腹治疗因实质性脏器破裂所致的失血性休克，在开腹后应用肠钳暂夹闭破损肠管，减少因肠内容物外流而使腹腔内污染进一步加重，防止中毒性休克的发生及进一步 发展 ，同时应用甲硝唑液和生理盐水冲洗腹腔，稀释浓液减少毒素吸收。 在诊断结肠损伤中，对开放性损伤，腹部X光片提示膈下游离气体或闭合性损伤中腹部CT亦可提示腹腔内有游离气体，考虑有空腔脏器损伤，立即剖腹探查手术；值得一提的是在闭合性结肠损伤中有1例因跳跃时桌角伤及左中腹部，经开腹后未发现明显肠破损部位，结合有关 文献 [3]，应用“肠道注气”法找到降乙结肠交界近肠系膜处有约0.8cm×0.8cm的穿孔，给以及时检出，期修补痊愈。 因结肠解剖上的特点，有一部分结肠位于腹膜后，借鉴 文献 [4，5]，在剖腹探查时，注意了腹膜后结肠损伤的存在，我们在开腹后发现侧腹膜有青紫淤血，切开侧腹膜仔细探查，发现2例腹膜外结肠损伤，期修补痊愈，避免因漏检而造成的严重腹膜后肠瘘感染等并发症。同时强调对穿孔小或肠壁挫伤、肠系膜挫伤破裂或肠壁出现血供不良者，必须仔细检查，密切观察，及时发现损伤之情况，避免因漏检草率关腹而出现再次剖腹探查的发生。 结肠损伤采取期肠切除吻合。早期报道死亡率高达55%～60%，后经改进行损伤肠管修补或外置及近端肠造瘘死亡率已经下降到 目前 的10%～15%[6]，在本组病例中，除因严重复合伤死亡2例外，余30例均痊愈出院。结肠损伤施行期或期 治疗 现仍存有争议，临床上无统一标准；我们在临床工作中认为：患者在结肠损伤后就诊时间早晚，腹腔内污染严重程度，肠管损伤是否广泛，全身中毒情况有无，肠管系膜损伤程度及有无重要脏器损伤和损伤程度密切相关，与损伤破口大小关系不大。参照有关文献严格掌握期手术禁忌证[7]是成功完成结肠损伤期肠管修复肠管切除吻合术之关键。 在本组病历中，期手术27例，严格掌握适应证：（1）伤后6h以内就诊。（2）患者身体一般状况好，无糖尿病、肝硬化、低蛋白血症等基础疾病。（3）腹腔内污染较轻。（4）无严重肠系膜血管损伤。（5）无严重休克或休克经及时纠正者。（6）年龄60岁。（7）实质性脏器损伤出血不超过2个。（8）非广泛性结肠损伤者，在这种情况下采取期修补23例，期肠切除吻合4例，其中2例因严重脑肺复合伤死亡外，余25例均痊愈，未出现肠瘘等并发症；期手术5例中，依据结肠损伤情况及全身条件行原位修补切除外置2例，排便正常，3周后行外置肠管还纳术。另3例因病人伤情较复杂，腹腔污染严重损伤肠管较广泛，采取损伤结肠原位修补外置或局部切除吻合后，并行近端结肠造瘘术，3个月后肠道功能正常关闭造瘘口。全组存活30例，均采用WTO推荐的用药“金三联”[6]基础上调整为甲硝唑+庆大霉素+先锋必素舒巴坦等有效抗生素，同时 应用 锁骨下静脉穿刺完全胃肠外高营养，保证水电解质平衡，杜绝低蛋白血症和