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胆总管结石外科术后复发的内镜治疗 作者：林敏华 叶丽萍 邓燕勇 作者将本院对外科手术后结石再发117例患者采取内镜下乳头括约肌切开取石术的效果， 分析 报道如下。 　　1 资料与 方法 　　1.1 一般资料 　　2002至2005年，本院行内镜下乳头括约肌切开取石术760例，其中外科手术后结石再发171例，男62例，女109例；年龄32～87岁。首次外科术后至发现结石复发时间为1～6年，其中1次手术114例，2次48例，3次9例。多表现为腹痛、黄疸、发热，多数合并有肝功能异常，术前均行肝胆B超、上腹部CT或MRCP检查确诊胆总管结石。 　　1.2 操作方法 　　采用Olympus JF-240型 电子 十二指肠镜、取石网篮、导丝、球囊、碎石器，ERCP术前15min予静推安定10mg、东莨菪碱0.6mg及度冷丁50mg行术前镇静。所有患者均先行ERCP检查，证实胆总管结石的大小、数目和位置后，行乳头括约肌切开，切开长度根据结石大小决定，一般不超过乳头隆起。取石时，结石直径＜10mm的，多采用取石网篮直接取石；10～20mm的结石，则采取网篮取石或碎石网篮碎石后取石；＞20mm的结石多用碎石器碎石后再用取石网篮取石。对于胆总管有狭窄、结石多发、结石1次不能取净者，均放置ENBD，分次取石，再次取石常选择2～3d后。 　　2 结果 　　171例ERCP造影全部成功，均发现有胆总管结石，结石单发82例，2枚结石66例，多枚结石23例；结石直径＜10mm 21例，结石10～20mm 93例，结石＞20mm 57例。合并有乳头旁憩室 62例，单纯取石篮取石74例，碎石合并取石93例，其中一次取石成功131例，二次取石28例，三次取石8例；因结石太大或存在明显胆管狭窄转外科再次手术4例，合并有胆管轻度狭窄或成角畸形56例。 　　本组术后并发症有：消化道出血2例，1例经静脉予制酸药后出血停止，另1例行内镜下止血后控制；术后并发胰腺炎6例，均经内科 治疗 好转；胆道感染4例，予抗感染治疗后控制；无胃肠道及胆管穿孔发生。平均术后住院时间为(7.6±1.8)d。 　　3 讨论 随着ERCP和EST技术的不断提高，内镜 治疗 已成为非手术治疗胆管结石的主要手段，在很大程度上取代了传统的外科治疗。外科胆管切开取石术中常用金属探条探查胆总管下端及乳头部，起到扩张十二指肠乳头开口的作用，有利于ERCP中胆管插管。但外科术后常因胆管周围瘢痕收缩及T管牵拉引起胆管走向异常、狭窄或成角畸形，导致取石困难。对于＞2cm的结石，1～2cm结石合并胆管轻度狭窄、畸形的患者，尽可能采取碎石器碎石，气囊牵拉改变结石位置，或放置ENBD及胆道冲洗使结石变软变小，避免过分用力牵拉损伤胆管，减少胆道穿孔的发生，还可能起到调整胆管走向，使胆管变直的作用。对于胆管明显狭窄者，不要勉强操作，因为此时胆管穿孔等可能性较大，且结石不易取出。有 文献 报道［１］十二指肠乳头旁憩室可使乳头标记不清，胆管走向模糊，有时连乳头都很难寻找，使胆管插管困难增加，并有可能使乳头切开的并发症增加。胆道术后患者由于局部粘连使十二指肠乳头的解剖位置发生改变，也增加了EST的难度和EST取石的失败率。本组十二指肠乳头旁憩室发生率为36.6％，而本院同期结石患者为18.7％［２］，考虑与胆管手术瘢痕牵拉及本组年龄偏大有关。但本院术中采用导丝探路，插管不要太深，切开刀平直，切开方向偏离憩室，切速慢，刀弓张力低，切口适中或小切口，分次操作及配合碎石、鼻胆管引流等多种 方法 ，发现并不降低手术的成功率，乳头切开的并发症也不增加，认为憩室对胆道外科术后结石复发患者的内镜下治疗 影响 可能性不大。外科术后再发结石常较大，但质地常较软，易碎石，＞3cm的结石取石的成功率也较高，故大多患者适合内镜取石。但结石太多、太大，或有明显狭窄存在可能造成操作不便，费用及风险增加，本组有4例类似患者转外科再次手术。 据文献报道，乳头括约肌切开及胆管取石术的并发症发生率为6.3％～11％，其中出血为1.1%～2.3％，穿孔为0.7％，胰腺炎的并发症最高达2.3%～4.3%，胆道感染为2.1％，病死率为0.1%～0.3％［３，４］。而外科传统胆总管切开取石术的并发症为7.5％，常见为胆漏、出血及败血症等，病死率为2.1%～3.2％［５］，究其原因，可能与长时间的胆道感染、阻塞性黄疸、肝功能损害、营养不良有关，以致耐受长时间复杂手术的能力低下，导致术后并发症较高。而多次的手术又会造成肝门部瘢痕及粘连，致肝外胆管无法解剖，其并发症相对更高。本组内镜取石并发症为7.02％，而本院同期无胆管手术史的胆总管结石患者行内镜取石的并发症为7.8％［２］，二者之间差异无显著性（P0.05）。 作者认为胆总管结石外科术后复发的患者行治疗性E