第三章_意识障碍与抽搐黄莉1.ppt

病例分析 糖尿病酮症酸中毒 患者高*，女，25岁，既往I型糖尿病史7年。 因恶心、呕吐、腹痛2天，于当地门诊诊断为“急性胃肠炎”，给予抗感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，并渐出现意识不清，收我院急诊ICU病房。 查体：Bp130/78mmHg 意识模糊，被动体位，查体无法合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率138次/分，律齐，心音有力。腹部柔软，压痛、反跳痛查体不配合。双下肢无浮肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力正常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：血常规：44.74×10^9/L、中性粒细胞比率--，淋巴细胞比率--，血红蛋白149g/L，血小板492×10^9/L。 血气分析：PH 6.89 二氧化碳分压 12mmHg 氧分压 128mmHg 乳酸4.0mmol/L 碳酸氢盐 测不出 剩余碱测不出 尿常规：尿糖4+，尿酮体3+、尿蛋白2+ 心电图：窦性心动过速 生化：钠121mmol/L（135-145），钾6.4mmol/L（3.5-4.5），钙0.62mmol/L（1.15-1.35）。 葡萄糖28.7mmol/L 血淀粉酶：正常 肌钙蛋白：0.12ng/ml（正常0-0.06） 糖化血红蛋白11（正常4-6） 诊断：1.I型糖尿病 2. 心律失常 3.电解质紊乱 酮症酸中毒 窦性心动过速 低钠血症 高钾血症 低钙血症 治疗 补液：第一小时1000-1500ml，第3-6小时入1000-2000 Ml，第一个24小时总量一般为4000-5000ml 胰岛素应用：短效胰岛素5-7U/h 纠正电解质紊乱：钾低于5.5时给予补钾。葡萄糖酸钙， 纠正酸中毒：碳酸氢钠200ml 诱因：患者减肥，未应用胰岛素 并发症防治：抗感染，营养心肌，保护胃黏膜，改善肾功能， 每2小时测血糖，每3-4小时测化验生化、血气分析、尿常规 约2小时患者神志转清。 后期：复查血淀粉酶:857U/L 胸部CT：符合双肺下叶炎性病变CT表现， 腹部CT：结合临床，考虑胰腺炎 目前病人病情已稳定 高渗性高血糖状态 患者张**，男，86岁，既往无特殊病史。 突发意识障碍1天，加重8小时入院。 查体：血压115/69mmHg。昏迷，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率138次/分，律不齐，第一心音强弱不等，短拙脉。四肢肌张力正常，双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查：血糖21.3mmol/L。 生化：钠159mmol/L，氯：121mmol/L，镁：1.44mmol/L 糖化血红蛋白:15.1 颅脑CT：未见异常 心电图：快速型心房颤动，ST-T改变 诊断：2型糖尿病 2型糖尿病性高渗性昏迷 DKA的诊断标准 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病 起病 病史、症状 服药史 体征 实验室检查 酮症酸中毒 1～24h 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 部分患者有 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP? 高渗性高血 糖状态 1～14d 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 利尿药 激素 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 低血糖昏迷 突然 心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 胰岛素或其 他降糖药物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒 1～24h 有肝肾病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮肤