高血压治疗最新指南讲述.doc

根据 JNC7 的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括 3 种或 3 种以上（包括 1 种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到 140/90 mmHg。 而 2008 年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少 3 种降压药后血压仍未控制，或使用至少 4 种降压药后血压才得到控制。 过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用 3 种以上药物仍无法控制的高血压，其患病率几乎翻了 1 番。 根据 2005-2008 年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13% 的患者符合 JNC 7 难治性高血压的定义，21% 的高血压患者符合 AHA 难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并与情绪压力有关。 难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。 难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知，但有研究发现，大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。 本文中，来自德克萨斯大学西南医学中心的 Wanpen Vongpatanasin 讨论了与未控制的高血压相关的多种因素，并分析了难治性高血压的药物及非药物干预措施的有效性。 白大衣高血压及假性高血压的评估 1. 白大衣效应 在诊断难治性高血压之前，临床医师必须排除白大衣效应及未遵嘱服药导致的血压升高。接受降压药治疗期间，家庭自测血压或 24 小时动态血压正常，单凭诊室血压升高而诊断难治性高血压或可导致临床医生诊断错误。 据近期研究估计，在接受至少 3 种降压药治疗的诊室血压升高的患者中，白大衣高血压的比例高达 30%，白大衣高血压通常定义为诊室血压 ≥ 140/90 mmHg，但 24 小时动态血压为正常的 130/80 mmHg。多项基于人群的研究发现，白大衣效应个体的心血管事件低于难治性高血压患者，其心血管事件发生率与血压控制良好的高血压患者相似。 然而，白大衣高血压患者的预后差于血压正常人群。建议对白大衣高血压患者进行持续家庭自测血压或反复动态血压监测，因为随访 3-6 个月后发现，有 20%-25% 的患者或许会进展为真正的难治性高血压（服用至少 3 种药物后诊室血压及 24 小时血压仍未控制）。 2. 依从性差 未遵嘱服用降压药是假性难治性高血压的另一个原因。患者的药物依从性可根据自我报告、药片数量及处方填充率监测。高估的自我报告依从性较药盒的电子监测（记录药盒开启的日期和时间）高出了 80%。 同样，药片数量监测依从性的准确率只占到电子药盒监测的 50%-70%。在使用问卷调查或药店处方数据的研究中，认为有难治性高血压患者的药物治疗不依从比例占到了 8%-40%。 当使用更敏感的血清药物监测技术时，药物治疗不依从的比例占到了 50%-60%。因此，内科医师在治疗难治性高血压患者时必须高度关注患者的药物治疗不依从。 在美国，临床中大多数降压药的血清水平均可通过化验测出，且化验费用被大部分健康保险计划覆盖。电子药盒仅限研究机构使用，临床中还未使用。 因此，当患者就诊时未带药盒或药店缺乏相关数据时，治疗药物血清检测有可能成为依从性评估的可行选择。一旦药物不依从性确定，应尽力排除障碍，使患者遵嘱服药。患者依从性差的原因有降压药（特别是复方药）副作用、经济原因或认知障碍。医师应制定相关计划，对患者因人制宜，以提高患者的依从性。 生活方式干预 1. 限制钠盐摄入 建议所有的难治性高血压患者改善生活方式，以降低血压。钠摄入是难治性高血压的一项主要原因。 一项关于临床试验的 Meta 分析发现，每天限制钠摄入约 1.7 g 可使轻度无并发症高血压患者的诊室血压下降 5/3 mmHg，限钠的降压效应在难治性高血压患者中尤为显著。 但美国人每日摄钠量远高于推荐水平，达到 8.5 g/d（中国居民每天的盐摄入量为人均 10.6 g）。在美国，约有 75% 的钠摄入来自加工食品或餐馆食物。约有 25% 的摄钠通过添加到食物中获得。应建议患者仔细阅读食物的营养标签，这对限钠和优化血压控制至关重要。 2. 体力运动 在难治性高血压患者中，超过 40% 的患者体育锻炼不足。指南建议高血压患者每周的大部分时间进行至少 30 分钟 / 天的有氧运动。 继发性高血压 继发性高血压占所有高血压的 5%-10%。但许多继发性高血压患者较无并发症高血压患者更容易发生难治性高血压。30%-40% 的高血压及 60%-70% 的难治性高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停。5%-10% 的高血压及 7%-20% 的难治性高血压患者有原发性醛固酮增多症。 （点击图片可查看大图） 1. 原发性醛固酮