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儿童社区获得性肺炎 首都儿科研究所呼吸科 康小会 肺炎是儿科比较常见的一类疾病，全球每年有超过两百万小于 5 岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的 1/5 ，是儿童死亡的第一位原因。在北美和欧洲 ,5 岁以下儿童肺炎年发病率为 3.4% ～ 4.0%,5 ～ 14 岁发病率为 1.6% ～ 2.2% ，发展中国家儿童肺炎更加常见与严重。全球因肺炎引起儿童死亡的人数已经超过艾滋病、麻疹和疟疾死亡的儿童总和。 ppt3 图片显示的是 WHO 统计全球范围内小于 5 岁儿童死亡的疾病比例，其中肺炎占到了 19% 。 一、 儿童社区获得性肺炎的定义及病原分析 （一）儿童社区获得性肺炎的定义：是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。儿童社区获得性肺炎是肺实质 和（或）肺间质部位的急性感染，有别于院内获得性肺炎。 院内获得性肺炎是指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院 48h 后在医院内发生的肺炎，也包括出院后 48h 内发生的肺炎。细菌是医院获得性肺炎最常见的病原，占 90 ％以上，耐药率高 ，常见大肠杆菌、绿脓杆菌，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。 （二）社 区获得性肺炎的病原： CAP 常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。非典型性肺炎，是由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎。以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。 对于儿童来说， 年龄是 CAP 病原的最好提示。 0 ～ 3 周患儿，其病原主要是病毒、大肠埃希菌、 B 族链球菌； 1 ～ 3 个月龄患儿的病原主要是病毒、沙眼衣原体、肺炎链球菌和百日咳杆菌； 4 个月～ 5 岁患儿的病原除 RSV 病毒外，主要病原是 SP 、 HI 和 MC ； 5 岁～ 18 岁患儿，主要病原除 SP 、 MC 外，非典型微生物病原学地位突出。 儿童 CAP 混合感染率约为 8% ~ 40%, 年龄越小 , 混合感染的几率越高。混合病毒感染多见于婴幼儿；细菌混合非典型病原体感染则多见于年长儿。 二、 儿童社区获得性肺炎的临床特征及辅助检查 （一）临床特征：不同年龄、不同病情的患儿，临床表现迥异。 1 岁以下肺炎患儿，在所有临床征象中，呼吸增快对诊断肺炎有最高的敏感性 (74%) 与特异性（ 67 ％）； RR 还有助于提示肺炎严重度： RR ﹥ 70 次 /min 与低氧血症的相关敏感性 63 ％、特异性 89 ％；对于 3 岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高敏感性（ 75 ％）和特异性（ 57 ％）。肺叶不张、圆形病灶的 CAP 患儿 -- 应强调复查胸片。 对于社区获得性肺炎呼吸增快是很重要的诊断条件， WHO 对小于 5 岁的儿童呼吸增快的判定标准为：小于 2 个月的患儿，呼吸频率大于 60 次 /min ； 2 ～ 12 个月 的患儿，呼吸频率大于 50 次 /min ；大于 12 个月的患儿，吸频率大于 40 次 /min 。 （二）辅助检查： 辅助检查包括血常规、 C 反应蛋白、 PCT ； 痰呼吸道病毒；呼吸道病原血清 IgM; 抗体滴度；血培养；痰、胸腔积液、 BALF 培养，抗体检测；胸片、 CT 、超声；血气；血生化；凝血功能；肺功能；纤维支气管镜。 不同的病原感染，血常规的变化不一样，而 C 反应蛋白能够显示炎症反应的程度， PCT 在一定程度上可以帮助界定是细菌、病毒、支原体；同时，可以取痰标本进行呼吸道病毒的检测，另外血清可以寻找呼吸道病原，特异性的 IgM 抗体；血培养、痰、胸腔积液、肺泡灌洗液培养都是从不同的渠道，不同的方式寻找病原；对于社区获得性肺炎， CT 不推荐常规进行，超声有一些帮助，尤其是在考虑有胸腔积液的患儿。 血气可以了解患儿有没酸碱失衡、低氧血症、高碳酸血症；血生化了解有没有电解质紊乱；对于重症患儿，需要检查是否有凝血功能的异常；肺功能对于肺炎的患儿来说可以了解气道阻塞的严重程度；纤维支气管镜可能会在后期推荐用于冲洗、探查以及采取肺泡灌洗液做相应的理化检查。 三、 儿童社区获得性肺炎的严重程度分级及住院指征 （一）社区获得性肺炎严重程度分级：根据年龄不一样，轻度和重度的社区获得性肺炎的评判标准，如 ppt14 图表所示：对于婴幼儿的患者，可以通过腋温、呼吸频率和进食状态将其分为轻度 CAP 和重度 CAP ；对于年长的患儿，通过腋温、呼吸频率和有无脱水征象将其分为轻度 CAP 和重度 CAP 。 （二）英国胸科学会对于重症肺炎的诊断标准： 1. 腋温≥ 38.5 ℃ , 全身感染中毒症状重，或有超高热。 2.