病历视腴写常规问题.doc

一、门（急）诊病历常见问题与书写规范 1、门（急）诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。 （3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间，不得涂改。 （8）门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患者本人提供。 （9）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单