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血管升压药 运用血管升压药时建议维持MAP≥65 mm Hg(推荐级别：1C) 推荐去甲肾上腺 素 2-20 μg·kg-1 ·min -1 或 多 巴胺 5-20 μg·kg-1 ·min -1为脓毒症患者一线升压药 去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C) 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素1～10 μg／min常考虑作为最后的治疗手段 (推荐级别：2B) 升压药 维持平均动脉压≥65mmHg [1C] 经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药 [1C] ○在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药 [2C]。血管加压素（0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样 ○如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 [2B] 小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 [1A] 如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管 [1D] 血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A) 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别：1D) 用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息 正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 多巴酚丁胺具有选择性β1 肾上腺素能效应，在2～ 28 μg·kg-1·min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次／min者 (推荐级别：1C) 血管活性药物的应用血流动力学的监测 肺动脉导管，但对决定治疗方案的价值有限 局部监测系统 胃张力测定 舌下二氧化碳测定 舌下区微循环，改变预后不良 代谢参数监测: 血乳酸水平： 反映缺氧 但脓毒症时细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高 糖皮质激素的应用 1954年, 类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染 提高腺苷酸环化酶的水平 对补体和凝血系统的作用 增强网状内皮系统细胞吞噬功能 降低血管通透性变化 升血压和增加心输出量 抑制了心肌抑制因子的释放 Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540 糖皮质激素的应用 70年代初提出大剂量激素 甲基强的松龙30mg/kg 地塞米松6mg/kg 对血流动力学的有利影响： 增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注 提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周组织的输送 Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577 Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662 糖皮质激素的应用 目前临床研究结果具有争议性 前瞻性随机安慰剂对照试验 大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率 无积极作用 Meta分析 无积极作用 大剂量激素应用的终结 Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256 糖皮质激素的应用 严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降 补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？ 中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后 氢化可的松200-300mg/d替代治疗 争论远远没有结束 Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29 Minneci PC, et al. Ann Intern Med, 2004,141:47 糖皮质激素的应用 法国2002年一项多中心对照安慰剂研究 N=229 安慰剂组115例, 激素组114例 疗程7天 总体生存率无差异 皮质功能不同28天病死率不同 糖皮质激素 仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C) 患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D) 严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时，糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量(推荐级别1A) 糖皮质激素 ○当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时 可考虑静脉使用氢化可的松 [2C] ○不推荐ACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要 使用氢化可的松[2B] ○氢化可的松优于地塞米松 [2B] ○如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素 活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使 用氢化可的松，氟可的