医疗机构设置审批表格.doc-拟设医疗机构名称.docVIP

拟设医疗机构名称 申 请 材 料 设置单位（设置人） 年 月 日 提交材料目录 （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构审核意见表 （3）医疗机构名称申请核定表（通知函） （4）设置可行性研究报告 （5）选址报告 （6）医疗机构法定代表人任职证明 （7）医疗机构法定代表人签字表 （8）医疗机构法人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证（非在职证明）等 （9）医疗机构负责人签字表 （10）医疗机构负责人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证（非在职证明）、二级医院工作经历证明等 （11）房屋产权证（租赁合同） （12）房屋建筑设计平面图 （13）资信证明 （第一部分） 设置申请书 审核意见表 名称核定表 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关设置单位（人）：地址： 联系人：联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址 所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目设置单位（人）： （章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称