超声胃镜诊断报告.doc

超声胃镜诊断报告 标准胃镜操作与报告 标准胃镜操作与报告 一、 标准胃镜操作 1、病毒指标及凝血功能的检测： 胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。胃镜检查前停药2-3天。 2、预约与急诊胃镜的安排： 患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查。急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。 3、知情同意书的签署： 内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症，并让患者或家属签署知情同意书。知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。 4、操作中注意事项的解释： 胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。解释工作包括： （1） 胃镜检查的意义：明确诊断及胃镜下相关治疗； （2） 胃镜操作的过程：麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或鼻进入鼻腔、口 咽、喉咽、食管、胃、十二指肠； （3） 产生痛苦的原因：心理抗拒、紧张、恐惧、对现代科技的害怕、不会放松、过于敏 感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡； （4） 减少痛苦的方法：心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂 时禁烟酒、观看好、口垫的结构、检查口垫咬合的力度、解痉剂的使用、静脉麻醉、环境中的轻音乐或选择经鼻胃镜检查亦可减少痛苦； （5） 操作中患者与医生的配合：患者全身肌肉松弛、使身体处于睡眠状态，均匀深呼吸， 轻轻咬合牙垫使其不致脱落、胃腔充气时胃胀要忍受不要嗳气、胃镜进入球降交接部时深呼吸，坚持-再坚持。 （6） 操作中医生的注意事项：操作很重用余光观察患者的手是否处于自然放松状态；让 患者的好、口张开、检查牙垫是否轻轻咬合口内；检查患者是否均匀深呼吸；充气不要过度，以观察满意为度，操作者动作轻柔贯穿操作全过程。 5、标准化胃镜操作： （1）口咽、喉咽表面麻醉5分钟（0.1%利多卡因胶浆10ml口含）； （2）患者左侧卧位于检查床上，轻轻咬合牙垫（口垫）； （3）持镜（检查注气注水及吸引按钮是否有效）； （4）入口或经鼻腔进入； （5）入食道，从左侧梨状隐窝（多数）向中间滑行或从右侧梨状隐窝（少数）进入，进入时嘱患者做吞咽动作予以配合。麻醉患者入食道时以没有明显阻力为度，三个位臵均可试插，不可用暴力； （6）进镜观察食管，间断充气； （7）通过贲门； （8）经过胃腔，粘液池吸引胃液，勿吸引粘膜，减少呕吐误吸； （9）通过幽门仔细观察球部； （10）越过十二指肠球降交界部，至十二指肠乳头平面。上消化道出血患者胃镜进镜至屈氏韧带附近或至胃镜插入部全部进入为止； （11）进镜观察十二指肠降部； （12）退镜观察十二指肠降部； （13）适度充气，观察幽门与胃窦； （14）翻转胃镜观察胃角中央及胃角前后壁； （15）中度充气，翻转胃镜退镜左右旋转胃镜观察胃体小弯； （16）翻转胃镜观察贲门及胃底穹窿部，吸净胃液，观察胃体大弯； （17）前视胃镜进镜观察胃体大弯及前后壁至胃窦部，可以再胃窦胃角或胃体取组织查HP； （18）胃镜检查中适度充气，检查完毕后从胃窦至胃底退镜吸净胃内气体，减少胃镜操作术后患者上腹胀痛及贲门粘膜撕裂的可能性。因进食管腔时为盲目进镜，食管上段5cm未观察，因此胃镜检查结束前退镜时应缓慢并仔细观察食管上段5cm范围以免漏诊； （19）发现病变后，先用蒸馏水清洁病变部位，再电子染色、NBI及放大内镜观察并照相，再色素染色（1.25%-2.5%碘液、0.4%靛胭脂或0.3%美蓝）并照相，最后取活检； （20）胃镜检查时仍服用抗凝药或抗血小板药物者尽量不取活检，如必须取活检应在取活检部位出血停止后结束胃镜检查。 （21）操作中常规摄影照片32张（染色及放大观察后另加照片）： 喉咽及食管开口 1张 食道距门齿17cm 1张 食道距门齿20cm 1张 食道距门齿25cm 1张 食道距门齿30cm 1张 食道距门齿35cm 1张 食道距门齿40cm（含贲门） 1张 胃底穹窿部及贲门 2张 胃体上部四壁（距门齿42-45cm）4张 贲门直下部后壁（胃食管脊）1张 胃体中部四壁（距门齿45-50cm）4张 胃体下部四壁（距门齿50-55cm）4张 胃角（中央、前壁、后壁、体侧） 4张 胃窦（含幽门）2张 球部 1张 十二指肠降部 2张 十二指肠乳头 1张