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AECOPD抗菌治疗指征： 应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。 AECOPD抗菌治疗指征 2006年GOLD建议以下情况需应用抗菌药物： 1.出现三个主要症状的COPD急性加重期的患者，即：呼吸困难、痰量增多、脓痰 2.出现三个主要症状中的两个，其中有一个症状是脓痰 ； 3.需要机械通气（有创或无创）的COPD急性加重期的患者 细菌清除率 尽可能选择将细菌负荷降低到最低水平的抗菌药物 生物被膜 免疫作用 在COPD的稳定期，气道内存在一定负荷量的细菌定植，当细菌负荷量增加到一定水平时会引起AECOPD的发生1 生物被膜能阻止细菌暴露于抗菌药物，最终使细菌免于被清除1，从而引发迁延不愈，COPD反复发作 患者免疫功能低下，细菌极易侵入机体导致感染发生2， 应选择可快速清除致病菌、有效破坏生物被膜、改善患者免疫状态的抗菌药物 1 Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s. 2 汪复等。中国感染与化疗杂志. 2007;7:230-232 AECOPD抗菌治疗的病人分层 分组 界定 微生物 A 轻度，无影响预后的危险因素 流感杆菌 肺炎球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体/病毒 B 中度，有影响预后的危险因素 同A，另加耐药菌/肠杆菌科细菌 C 重度，伴铜绿假单胞菌感染的危险因素 同B，另加铜绿假单胞菌 组别 病原微生物 抗生素 I级及Ⅱ级 COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 青霉素、β内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 Ⅲ级及Ⅳ级 COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属 ??-内酰胺类／酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星) Ⅲ级及Ⅳ级 COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及 铜绿假单胞菌 第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星) 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2007年(修订版)中华医学会呼吸病学会COPD推荐 氟喹诺酮类(莫西沙星)用于治疗AECOPD AECOPD抗菌治疗的抗生素推荐 轻度或中度 青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯类（阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素）、第一代或第二代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等 中度或极重度（无铜绿假单胞菌感染危险因素） β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星） 中度或极重度（有铜绿假单胞菌感染危险因素） 有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物，如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星等） 研究表明,与其他抗菌药物相比,新的具有高体外抗菌活性的抗菌药物如吉米沙星和莫西沙星,不但可以提高AECOPD的短期疗效,且可以延长距下次急性发作时的时间,降低住院率 氟喹诺酮类抗菌药物如莫西沙星不仅可强效清除AECOPD常见致病菌、有效破坏细菌生物被膜，同时还具有良好的免疫调节功能 此外，研究发现莫西沙星可有效修复肺上皮细胞，可有效应对感染、保护细胞免受损害 指南推荐莫西沙星治疗AECOPD的原因： 有效清除AECOPD致病菌，快速缓解症状 强效破坏生物被膜，降低细菌负荷，延长发作间期 免疫调节及细胞保护机制同样有利于快速、强效治疗AECOPD 众多临床研究证实：莫西沙星能快速、安全治疗AECOPD 阐明细菌感染在COPD 急性加重期的作用存在困难 1. COPD 患者即使在稳定期下呼吸道也存在细菌定植; 2. COPD 患者具有高度异质性,不同患者, 细菌种类不同, 发挥作用不同; 3. 咳痰标本培养不能准确反映下呼吸道病变情况; 4.即使细菌在COPD 急性加重期起作用, 仅能解释50% 由感染原因引起的COPD 急性加重; 5.引起COPD 急性加重最常见的三种致病菌( 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) 均为人类致病菌, 限制了动物模型的制备 6.已有的关于COPD 急性加重中抗生素治疗的研究未考虑到不同类型患者之间的差异, 未考虑常见细菌耐药率的逐渐增加 * Dewan et al – 667页, 图 3 * * 要点： AECOPD的病原学中最重要的是感染因素，其中细菌感染又占据了主要部分。 C