第一节 交谈幻灯片.pptVIP

健康评估方法 教学目标 了解交谈的目标和方式； 熟悉交谈、健康资料收集的方法及注意事项； 重点掌握交谈（健康史）的内容。 教学内容 健康资料的来源 交谈 健康史内容 1 资料的主要来源：评估对象 2 资料的次要来源： 评估对象的家庭成员或关系密切者 目击者 其他卫生保健人员 目前或既往的健康记录或病历 健康资料的类型 客观资料 --检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果， --可证实或补充主观资料的真实性。 收集健康资料的方法 注意事项 最常用、最基本的方法： 交谈(问诊) 身体评估（体格检查） 第一节 交谈(问诊) （一）按交谈形式分类 如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。 利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。 正式交谈的几个阶段 准备阶段 确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。 介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。 引导交谈阶段 提出问题、回应或复述 为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。 结束交谈阶段：为下次交谈留下好印象。 正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。 (二)按提问方式分类 直接提问式交谈 启发式交谈 交 谈 开放式问题 提问方式——一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。 四、交谈的方法与技巧 1）交谈过程中，要怀有高度的同情心和强烈的责任感 2）交谈过程中，要注意语言通俗，防止暗示。避免使用有特定意义的医学术语--隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等；避免暗示性提问和逼问。 3）交谈过程中， 要全面了解，重点突出。问诊一般由主诉开始，逐步深入--有目的、有层次、有顺序询问；避免重复提问 系统性、目的性和必要性--倾听。 4）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及时核实可疑情况 5）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异 6）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态进行 五、交谈内容（概述） 交谈的具体内容(健康史的内容) 基本资料 主诉 现病史 既往史 生长发育史 家族史 系统回顾 1qw23e4r5789754 基本资料(general data) 姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及可靠程度、会谈日期等 记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯血 主诉（chief complaint) 主要症状或体征 + 持续时间 练习 最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了 多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月 某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀1月 右上腹痛、腹胀、食欲不振1月 判断主诉书写正误： 发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天 现病史 某一疾病自发生至就诊时的全过程。 现病史 内容如下： 1、起病时情况 包括起病时的地点环境、时间，起病急缓、 原因及诱因 2、主要症状及伴随症状 注意主要症状发生的部位、性质、程度 持续时间等特点。 3、病情的发展与演变 疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这是询问重点。 4、诊疗与护理经过 发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗与护理后反应等。 5、一般情况 病人发病以来的精神状态、饮食、睡眠、体力、体重的变化及对心理与社会活动的影响。 过去史（past history） 病人从出生到这次发病为止的健康状况 既往健康状况 所患疾病情况（包括传染病史） 预防接种史 手术、外伤史、中毒史 过敏史 食物、药物或其他物品过敏