全国医院医疗保险服务规范考核细则.doc

全国医院医疗保险服务规范考核细则 考核项目 考核内容 分值 考核 办法 扣分标准 扣分 签字 一、 组 织 管 理 （32分） 机 构 设 置 1、医保管理部门独立设置，且明确为职能管理部门； 6 听取 汇报 查阅 资料 现场 访谈 未设置医保管理机构扣4分；未独立设置扣2分；未明确为职能管理部门扣1分。 2、设有由主管院领导负责的医疗保险管理委员会； 4 不设有医疗保险管理委员会扣2分； 无院领导负责扣1分； 无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于2次/每年扣1分。 3、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员组成的医保管理网络，且活动经常； 3 现场 查看 查阅 资料 访谈 调研 未建立医保管理网络或网络不健全扣2分； 虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣1分。 4、医保管理人员配备适应管理工作需要；≥100张床位按照100:1比例配备专（兼）职人员，≤100床位至少有1名管理人员。 3 1、无专职医疗保险管理人员扣2分； 2、专职管理人员配备不足，少一人扣0.5分，最多扣0.5分。 5、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训； 2 年度从未参加扣1分； 年度参加人次少于本单位医保管理人数的1/3扣1分。 6、医保管理人员的知识结构较为合理。具有临床医学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相关专业人员； 3 查看 资料 访谈 调研 缺少临床医学专业人员扣0.5分； 缺少卫生事业管理专业人员扣0.5分； 服 务 管 理 7、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合理。 3 现场 查看 查询 资料 实地 考核 无制度、无相应流程扣2分； 制度不健全或流程不合理扣1分； 8、具有医疗保险管理工作计划，具有《协议书》执行情况监督、检查和考核办法； 4 无年度医保管理计划扣2分，有计划无阶段性检查、总结扣1分； 无协议书执行情况考核扣1分； 9、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉医保政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地医保制度和支付规定；咨询服务人员能够准确、完整地解答参保人咨询事项。 4 1、主管院领导不了解医保政策扣1分； 2、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣1分，最多扣2分； 3、临床医护人员不熟悉支付规定每人次扣0.5分，最多扣2分； 4、咨询服务人员不熟悉政策或服务不规范每人次扣0.5分；最多扣2分； 二、 制 度 管 理 （38分） 沟 通 协 调 10、医保工作沟通、协调顺畅，未因沟通、协调不畅而引发矛盾。 3 人员 访谈 暗访 查阅 记录 发生矛盾且影响费用安全的扣2分；沟通协调不畅而导致纠纷的扣1分。 11、定期对医保管理质量和数据进行分析，发现问题及时通报、讲评并提出改进建议。 3 1、未定期分析点评或无记录扣2分； 2、数据分析点评不准确每次扣0.5分； 3、无专人负责数据收集整理扣0.5分； 管 理 制 度 12、新增项目批准后方可收费；按规定使用医用材料。 4 查阅 资料 实地 调查 暗访 1、未经批准收费每核实1例扣1分； 2、批准手续不完备核实1例扣1分； 3、发现“挂靠”收费问题扣2分。 13、医院每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议，布置工作、分析问题、查找原因，制定措施并形成会议纪要。 3 1、未定期召开或无记录扣1分； 2、记录不规范或不完整扣1分； 3、无主管院领导参加扣1分； 14、利用院周会、中层干部会、局域网络、公示栏、《简报》等多种形式，通报医保运行情况。 3 1、未通报或通报不及时扣1分； 2、通报内容不具体、不规范扣1分； 15、有计划进行医保政策培训。员工培训时间≥4学时/年；新入职员工、研究生、进修生、实习生培训≥4学时，有考核、有记录。 3 查阅 资料 随机 访谈 接受 投诉 1、年度培训未落实扣2分； 2、新入职人员、研究生、进修生、实习生培训不落实扣0.5分； 3、培训时间不足或无考核扣0.5分。 16、无拒收、拒治医保病人现象发生；不同类型疾病转诊率、异地就医转诊率符合当地管理标准。 11 1、拒收拒治病人每人次扣10分； 2、拒收危重病人每人次扣20分； 3、转诊率超指标扣1分。 17、有专（兼）人员负责医保信息系统的管理工作，有专人负责数据收集和处理工作，有信息系统应急预案。 3 1、医保信息系统无专人管理扣1分； 2、医保数据无专人收集处理扣1分；3、无医保信息系统应急预案扣1分； 18、定期对医疗费用异常增长科室或个人进行原因分析，同时提出改进意见；对拒付费用及时查找原因，酌情与医保经办机构有效沟通。 4 1、未定期对费用进行分析并提出改进建议扣1分；