山西省著名商标认定-申请表.doc

山西省著名商标认定 申 请 表 申 请 认 定 商 标： 申请人（商标注册人）： 申 请 日 期： 山西省工商行政管理局制 著名商标申请人 （商标注册人） 商标注册人住所 商标注册证号 商标注册日期 申请认定的商标 请求认定的商品或服务 商品或服务类别 法定代表人 联系电话 承办人 联系电话 该商标最早使用和连续使用情况 该商标实际使用情况（可粘贴照片） 企业简况 （简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营状况等，字数在300字以内） 企业其他商标注册情况 国家/地区 申请时间 注册时间 注册证号 类 别 企业注册商标被认定为山西省著名商标情况 被认定注册商标 注册证号 类别 认定商品 （服务） 认定时间 申请认定商标被侵权情况 使用该商标的主要或服务近三年经济指标 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标） 2012年 工业增加值（单位：万元） 销售量（单位：台） 其中出口（单位：台） 销售（营业）收入（单位：万元） 其中出口（单位：万元） 利 税（单位：万元） 销售区域 本省 外省 2013年 工业增加值（单位：万元） 销售量（单位：台） 其中出口（单位：台） 销售（营业）收入（单位：万元） 其中出口（单位：万元） 利 税（单位：万元） 销售区域 本省 外省 2014年 工业增加值（单位：万元） 销售量（单位：台） 其中出口（单位：台） 销售（营业）收入（单位：万元） 其中出口（单位：万元） 利 税（单位：万元） 销售区域 本省 外省 使 用 该 商 标 近 三 年 广 告 发 布 情 况 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告投入费用） 时 间 发布媒体 广告投入费用（万元） 合计（万元） 2012年 媒体广告 会展费 包装宣传费 2013年 媒体广告 会展费 包装宣传费 2014年 媒体广告 会展费 包装宣传费 企业其他重要情况 （如申请人是否属于国家政策扶持的企业，作为农产品商标或地理标志商标对促进农民就业、增收的情况；申请认定商标的商品或服务对上下游行业的影响情况；企业发明专利及自主创新情况；企业技术作为国家、行业标准起草、制修订依据被采用情况；企业获得的各项荣誉等） 县（区）工商局 意 见 （盖章） 年 月 日 市工商局 意 见 （盖章） 年 月 日 省工商局 意 见 （盖章） 年 月 日