当医师开刀时不敢开刀-cgmh.org.tw.PDF

當醫師開刀時不敢開刀 、痲醉 時不敢痲醉 ，怎麼辦？ 鐘文宏 長庚醫院 皮膚科主治醫師 ，藥物過敏中心主任 近年來由於病患意識抬頭，對於醫療上衍生的不預期問題也不再沉 默，積極爭取自身權利，但相對的醫療糾紛也越來越多 ，最近「邱小妹 案」聲名大噪的醫師因沒裝腦壓監測器被判決鉅額的賠償 ；前陣子因 1 家醫院骨科醫師疏忽，忘了記載病患所過敏的藥物，導致患者被給予同 成份藥物時導致嚴重過敏性休克，不治死亡，醫師因此遭到起訴 。 但由於醫病關係日趨緊張，也不可避免地影響了現在醫師的醫療行 為，日趨保守。一位 59 歲的口腔癌患者於去年底第一次開刀時突然產 生血壓下降、心跳停止，手術因此緊急暫停 ，急救病人 ，最後用上了救 了胡志強市長夫人一命的 「葉克膜」(ECMO 體外循環心肺支持系統)才 救回了此病患 。雖然救回一命，口腔癌的問題還是沒解決，不能痲醉就 無法開刀！雖然是懷疑痲醉過程中的藥物所引起 ，但是手術麻醉過程中 藥物數十種，無法確定是何種藥物引起的痲醉科醫師也不敢再冒險痲 醉 ，外科醫師也不敢再開刀 ，手術進度因此中止 ！ 另一個 38 歲乳癌乳 房重建女性患者，因第一次開刀時產生過敏現象，因無法確定是何種藥 物引起，因此即使外科醫師願意幫她開刀，兩家醫學中心的痲醉科醫師 沒人敢再幫她痲醉 ，即使她苦苦地哀求 ，手術也因此一再被拖延 ！ 幸好現在醫學進步了，利用體外肥胖細胞或嗜鹼性白血球與藥物反應 的方法測驗其特異性的活化分子或抗體 ，可用來幫助判定過敏藥物，鑑 定是那一種藥物所誘發的過敏反應 ，幫助臨床醫師或痲醉科醫師判斷對 病患危險的藥物，否則沒有醫師願意嘗試風險再幫病患痲醉與開刀 。上 述的男性病患後來抽血檢驗發現對頭孢子菌類抗生素(cephalosporin) 與 lidocaine 有過敏反應後，避開此兩種藥物後，即安全地完成第二次的 痲醉與手術 ！ 另一位女性病患檢驗後發現是消炎止痛藥 、肌肉神經阻斷 劑藥物有過敏反應 ，避開此類藥物後，即安全地完成第二與第三次的痲 醉與手術。 藥物引起的過敏性休克(anaphylasix)並非罕見 ，每年每家大醫院多少 都會發生數個案例 ，於急診 ，住院或開刀痲醉給藥時發生 ，病程來勢洶 洶，通常在使用藥物後數分鐘至數小時內出現呼吸窘迫、休克、胸悶等 現象，嚴重會致死 ，藥害救濟每年也都會有許多這種嚴重案例申請救濟 。 這種 「全身型過敏性休克反應」 是一種由再次接觸過敏原引起的立即 型免疫反應，經由免疫球蛋白 IgE 媒介。 常見的相關藥物是盤尼西林 類與頭孢子菌類抗生素類抗生素 ，非類固醇的止痛消炎藥 ，肌肉神經阻 斷劑等 。 此外 ，另一類 「類全身型過敏性反應」是一種由藥物直接引發 的反應，可以在第一次接觸時便引起反應，與免疫球蛋白 IgE 的釋放無 關，但產生的臨床表徵與前者類似 ，常見的原因是放射顯影劑及非類固 醇的止痛消炎藥。 處理藥物引起的過敏性休克時 ，趕緊停止使用懷疑誘發的藥物很重 要，急救時須施打腎上腺素(epinephrine) ，若有呼吸道症狀時可同時給與 類固醇及支氣管擴張劑，以維持血壓、心跳與呼吸的穩定 。處置的快慢 和癒後的好壞有關。 藥物敏過的病患於發生嚴重過敏後，最重要的課題就是須預防再一次的 接觸同一種或同一類的藥物，尤其是盤尼西林類與頭孢子菌類抗生素及 非類固醇的止痛消炎藥有上百種商品名，只要成份(學名)一樣或結構類 似的藥物都足以再一次誘發過敏病人嚴重的過敏反應，須將過敏資料攜 帶在身，隨時提醒新的醫師自己的藥物過敏史，不確定時可先到醫院做 諮詢。