辐射应用环境影响登记表11.doc

编号： 辐射应用环境影响登记表 （试行） 辐射应用名称： 安检机 三类射线装置 单位名称（盖章）：重庆长途汽车运输（集团）有限公司江津分公司 填报日期：2010 年12月14日 重庆市环境保护局制 填 表 说 明 一、本表为销售、使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源及生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的辐射工作单位填报的环境影响登记表 二、本表一式三份，填报单位、所在地环境保护部门及市环境保护局各1份。 三、本表封面右上角编号由市环境保护局填写。 四、填报单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。登记表及所附材料均使用A4规格纸打印或复印。 五、辐射应用名称包括应用的种类和内容。 （一）种类分为生产、销售、使用。 （二）内容应填写具体，如含放射源仪表（包括料位计、厚度计、密度计、湿度计、核子皮带秤等）、医用X射线设备（医用介入X射线装置除外，包括医用CT机、摄影机、透视机、牙片机、乳腺机、兽医用X射线设备、移动床边机、放射治疗模拟定位机，X射线骨密度仪，X射线体外碎石机等）、X射线衍射仪、X射线安检仪，以及其它产生X射线的Ⅲ类射线装置。 （三）辐射应用名称一栏按以下方式填写：使用γ射线料位控制仪，销售和使用Ⅴ类放射源，生产和销售医用X射线设备。 六、填写射线装置主要技术参数时， X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)。 七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。 单位名称 重庆长途汽车运输（集团）有限公司江津分公司 单位地址 重庆市江津区几江环城路小官山 邮 编 402260 法定代表人 何卫东 身份证号码 51022919536170210 联 系 人 王忠兰 联系电话 应用类型 放 射 源 射 线 装 置 其它 □（符合者□内打√） □（符合者□中填√） 工 作场 所 名 称 车管科 地 址 客运中心候车厅 负责人 王忠兰 车管科 地 址 客运中心候车厅 负责人 王忠兰 车管科 地 址 小关山候车厅 负责人 王忠兰 一、辐射应用的目的和任务： 三类 射线安检 二、辐射应用表 装 置 名 称 核素 名称 活度（Bq） 编 码 用 途 工作场所名称 装 置 名 称 及 型 号 射线种类 装置 台数 主要技术参 数 用 途 工作场所名称 EI-8065D 三类 1 2UGY-H 安检 客运中心候车厅 EI-8065D 三类 1 2UGY-H 安检 客运中心候车厅 神盾FISCAN 三类 1 2UGY-H 安检 小关山候车厅 三、工作场所及周围环境（可附图说明，包括场所、防护设施布局图及总平面图）： 四、工作场所辐射环境状况： 符合国家GB15208-94 五、生产工艺流程、废弃物产生及去向： 六、辐射安全防护及污染防治措施： 铅门帘 七、环保部门审批意见： （盖章） 经办人 日期