路缘石报验申请表.doc

路 缘 石 报验申请表 工程名称：福州市晋安区新店猫岭路至西庄路街边绿化景观工程 编 号：01 致：福建华源阳光工程管理有限公司 (监理单位) 我单位已完成了 晋安区新店猫岭路至西庄路街边绿化景观路缘石 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 隐蔽工程检查验收记录 预检工程检查记录 混凝土浇捣令 检验批质量检验记录 承包单位(章) 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查验收记录 质检表4 年 月 日 工程名称 福州市三环路东北段B段道路工程（Ⅳ标段） 施工单位 中交第一航务工程局有限公司 隐检项目 路缘石底座 隐检部位 RK20+800-RK20+950辅路 隐 检 内 容 及 检 查 情 况 1、路缘石底座采用C15混凝土浇筑； 2、经检查砼强度按配合比进行，路缘石底座浇筑尺寸符合设计要求，偏差在规范允许范围内； 3、经检验各隐检项目均符合规范要求，评为合格。 验 收 意 见 处 理 意 见 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质 检 员 预检工程检查记录 2011年4月20日 工程名称 福州市三环路东北段B段道路工程（Ⅳ标段） 施工单位 中交第一航务工程局有限公司 检查项目 路缘石底座模板 预检部位 RK20+800-RK20+950辅路 预检内容 1、相邻两板表面高低差、表面平整度； 2、模内尺寸、模顶高程； 3、模板直顺度，轴线位移；预留孔位移； 4、模板安装情况； 5、模板的强度、刚度、稳定性。 检查情况 1、模板高度符合要求； 2、按要求涂刷隔离剂； 3、模板支撑及模板安装牢固不变形，无松动、跑模下沉等现象。 经检查，模内尺寸、高程、轴线位移、表面平整度及安装符合设计要求和施工规范规定。　 处理意见 　 参加检查人员签字 施工项目 技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 混凝土浇捣令 工程名称 福州市三环路东北段B段道路工程（Ⅳ标段） 合同编号 / 浇捣部位 RK20+800-RK20+950辅路 路缘石底座 设计要求 C15 浇捣量m3 160.20 浇捣时间 2014.11.20 以下内容是否已通过验收（通过的项目请填验收人姓名） 1 钢筋 / 3 预埋件 / 2 模板 　 4 其它 / 以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求 1 砂 满足本次浇捣要求 3 水泥 满足本次浇捣要求 2 石子 满足本次浇捣要求 4 外加剂 / 砼配合比 报告编号： C每盘各种材料用量kg 重量比： 0.68:1.00:2.93:4.21 水 水泥 砂 石子 外加剂 掺合料 水灰比： 0.68 34.0 50 147 211 / / 塌落度： 30~50mm 外加剂掺量： / 施工单位 项目负责人 　 施工员 　 浇捣班组长 　 监理单位查验意见： 符合 完整 同意 经查所报工序 设计及规范要求，报验手续 ， 浇筑砼。 不符合 不完整 不同意 项目监理机构： 总/专业监理工程师：