院内感染考核细则2.docVIP

***医院院内感染控制考核细则（100分） ： 年 检项 考评细则 考评要点 考评方法 一、制度、 职落实 况 1、健全院感染管埋制度 2、院感染管理作计划、考核、总结 3、预防控制医院感染管知识技能的培训、计 划，考核实施况记录及考核结果 4、职明确，求按照院制定的职行其小、 兼职医生、兼职护的 5、发院感染病例，24上报医院感染管。 科建立感染小组负对医护人员“手.生”监管 制度和措施，有监记录。 6、科室院感染理织每季度召幵一次会议. 整改措施 7、院感科房时抽和院内感 染、个人防护技术 8、填医院感染病例登记，科及时登记。 病例页院感染相关项,每份院感病例必须病 原体检及药敏试验报告。 9、医院感染病例10%。 20 到科阅资料和 职执行 情况；内感染培 训计划、落 实记、考 核结果； 阅手监管记录； 考核院内 感染知 无制度和职扣2分无培训、考核 计划及 扣2分； 院内感例,未及时 报院感染理科发现例扣2分 操作答 题不确 扣1分，面扣分 、监测 使的消剂、灭剂 ①生物监测：消剂：每季度监测一次，100cfu/ml,不得检出致病性微生物，菌剂：每月次, 得检出任何微生物。 ②化监测：a. 2%戊二醛,每一周监测次、乙醉密闭保存C.含消剂(绿莎新）天监测 次,消液按规定时间换，莎新换，戊醛7-14更换。 紫外消包括日常监测，监测灯应用时间时和使签名紫外线.灯管照射强度监测，物监 年监测一次使中的灯管不得低70uw/cm 新灯管不得低uw90/cm2 3.消毒后的内窥镜及附件 .①每季度监测次 ②不得检出致病性微生物，细总数 4、灭后的内窥镜、火检钳及物品等每监测次得检出任何微生物 压力汽，艺监测毎锅次，化学监测,都放指示生物监测脉动式锅每周监测一次, 灭格后才能使，包内灭指，包外标志，（3M胶带），日期，效期，打包人姓名， 并保持原始资料及打印纸 30 阅监 测资料及 统计资料 扣分 监测一项小 符扣1分 监测记录 不得分 项不全扣 0.5分  9.环境生物监测:对空气、护人的监测 次，物体每季度监测次。 药 物使管 理 药物分级管制度 住院病人抗药物使用率，按医院抗素专项控制 指标执行，门诊病人应控制在20以 3、检验科年公布医院致病及药敏实验结 4、有围术期用药管理措施并予以实施 临床师握合使抗药物原则 10 阅病历 及资料 一项不符扣1分 四、消械的理 1、药剂科对消药械的购入、储存使必须符合家规和求能枳极配合院感染理科的监、 检和指。 2、各相应科室准确掌握消药械的使范方 法及注意项。 对消剂和次性使用疗器械、器相关的 证明材料，“证”齐 4、药剂科每年一次对务人进行抗感染药物的培训保存记及资料。 5药剂科负抗感染药物的应管理，定期向临床 护人员提供抗感染药物信 20 查阅药剂科有关资 料及感染 科监 测资枓 一项做不到 2 分 一次性 疗及医物的管理 1次性使医疗用品的采购、储存 符合规范。 2、每次采购的次性疗品质合格，期和标识明确。 3、科使用一次性医疗时必须检产品介 格，不得。 3、各科必须加强对医疗生垃圾的理，严格按求分类装置专装物成器内,外面 4、盛装的疗用品达到包装物容器的3/4时,应 当使用效的或及时收。 5、疗废物暂时贮存的时不超过2。 6、可收的疗废物必须毁行，易穿透的疗品 按规定的器装罝及运、 医疗废物的收单一式分。 8、疗废物运送、贮地或焚烧地符合围家要求 每次运送结后及时进行洁和消 9、各科室和疗废物收人员、焚烧人员交接登 内容完登记资料齐，保存3 20 现场 无制度及证 件 扣2分 一项符合 扣分 重点部门的医院感染管理（100分) 检 考评细刚 分值 考评点 考评方法 通病 房 、在院感染委员会的指导开展预防感染的各 项监测，按求报医院感染发病况对监测发现的 各种采取效的控制措施。 、感染病人感染病人分开，特殊病人单独安 3、病床湿式床一套，病人床柜，求人一抹布，用后500mgL绿莎新消，病人转科、 死亡做终末消处理。 4、地湿式洁扫，紫外线消的日常 5、毎周2次更换病人的床单、被套，禁在走廊、病 房点更换的衣物 6、各类设 (弯盘，治疗碗，体温计等）后 500mg绿莎新消毒,能高灭应 7、各类监护仪器，.生材料后洁洗消 8、治疗室、配餐室、应拖布；分幵 清洗凉定期500mg/L绿莎新消 9、入袋密闭运送，无化处埋， 10、传染病人及其用物按传染病的关规定，采取消离和措施。 1有生设施,进行操作前后洗手。 12、按求做好各项监测（和 器械、物体面、感染病例、紫外线灯管照射强度） 10 观场 一项做不到 扣1—2分 不按求做 扣1分 产 1、理，严格划分限制