《天安人寿安享无忧终身重大疾病保险》客户告知.PDF

《天安人寿安享无忧终身重大疾病保险》客户告知 问题 询问对象 问 题 内 容 序号 被保险人 2 2 您的BMI （BMI = 体重（kg）÷身高 （m ））是否小于18.5 或大于23.9？ （仅对18 1 周岁及以上被保险人适用） 2 您平均每天抽烟是否超过10 根或因健康原因被医生要求戒烟？ 3 您平均每天饮白酒是否超过3 两或因健康原因被医生要求戒酒？ 4 您是否在我公司或其他公司申请投保或复效被拒保、延期、加费或除外责任？ 您是否参与任何危险的运动或赛事（如赛车、登山攀岩、潜水、跳伞、驾驶航空机具 5 以及其他危险运动或赛事）？ 您的职业是否涉及或接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、 6 高空作业、潜水作业、隧道作业或井下作业？ 您在最近六个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状： 反复咳嗽、声音嘶哑、咯血、胸痛、心慌、呼吸困难、吐血、便血、黑便、反复腹痛、 7 反酸、呕吐、腹泻、血尿、外生殖器溃疡、皮下肿块、反复皮下瘀斑、鼻出血、发热、 晕厥、视力下降、抽搐、反复头痛、头晕、半年内体重增加或减少5 公斤以上、关节 红肿、疼痛、活动受限。 您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗： □是 □否 失明、聋哑、帕金森氏病、阿尔兹海默氏病（老年痴呆）、脑部及脊髓疾病、高血压、 冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤、尘肺、肝炎、肝硬化、肾炎、 8 肾病综合症、肾功能不全、糖尿病、痛风、脑垂体及肾上腺疾病、风湿热、类风湿、 系统性红斑狼疮、白血病、血友病、淋巴瘤、癌症、肿瘤、肢体缺失、艾滋病及HIV 呈阳性者。 您是否打算或现正在或过去五年内接受过X 光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃 9 镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查，检查结果提示异常？ 您的祖父母、双亲、配偶、子女或兄弟姐妹中是否患有或死于肿瘤、癌症、心脏病、 10 中风、高血压、糖尿病、多囊肾、精神病、癫痫、抑郁症、肝炎（包括病毒携带者）、 结核病、白血病、血友病；或任何遗传疾病？ 11 您是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断治疗？ 您或配偶是否曾经接受艾滋病毒（HIV）的检验？是否曾使用任何成瘾药物、麻醉剂 12 或接受戒毒治疗？ 13 您现在是否怀孕？ （女性适用，包括女孩） 您是否患有乳腺疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈糜烂、宫颈息肉？是否被建议重复 14 做宫颈涂片、乳房检查、乳房X 光检查或乳房活体检查？ （女性适用，包括女孩） 若上述任何一条告知项目实际情况为“是”，则最后一列须勾选 “□是”；若上述所有告知项目实际情 况都为“否”，则最后一列须勾选 “□否”。 投保人和被保险人（或被保险人的法定监护人）确认上述信息是被保险人情况的如实告知。