省级中医临床研究基地建设项目申报书.docVIP

附件： 省级中医临床研究基地建设项目 申 报 书 申报医院名称： （盖章） 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单位传真： 电子邮件： 江苏省中医药局 2016年12月  《省级中医临床研究基地建设项目申报书》填写说明 总体要求 1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。 2．申报书中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。 3. 重点学科、专科、病种等填写项，可以另行附页。 4．填写内容需A4纸打印。 封面部分 1．申报医院名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。 2．单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。 一、中医临床研究综合能力与水平 （一）基本条件 医院等级 国家中医药重点项目情况 重点学科 重点专科 重点研究室 个 个 个 省级中医药重点项目情况 重点学科 诊疗中心 重点专科 个 个 个 国家食品药品监督管理局中药新药临床试验基地 有 □ 无 □ 开放床位 张 年门诊量 人次 年出院人数 人 医院资产总值 设备总值 万元 医疗设备总值 科研设备总值 万元 万元 万元 大型医疗及科研设备 设 备 名 称 价格 （万元） 购买日期 产地 型号 月均使用 人次(份) 业务用房 M2 研究用门诊 M2 中药新药临床实验研究Ⅰ期病房 独立□不独立□无□ 临床研究室 M2 临床科研实验室 M2 床位数 张 检验科及其它医技科室 满足临床医疗和科研需要 能□ 否□ 省级临检中心室间质量评价总成绩 分 制剂中心（室） 面积 M2 GPP标准 达到□ 未达到□ 剂型数量 个 品种数量 个 医院图书馆 面积 M2 临床科室直接联网检索 可以□ 不可以□ 藏书量 册 期刊数量 种 医院数字化信息系统 有□ 无□ （二）中医药特色 床位使用率 % 中药处方比例 % 门诊中医药治疗率 % 病房中医药治疗率 % 中医特色疗法及 中医适宜技术 项 具有中医特色的 单病种诊疗常规 个 病 种 质 量 管 理 病种名称 中医 治疗率 有无中医/中 西医结合诊 疗规范 年门 诊量 年出院 人数 中医/辨证 准确率 治愈 好转率 平均 住院日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 （三）国家/省级中医药重点专科 国家/省级中医药重点专科名称 国家/省级中医药重点专科建设时间 年 月 验收时间 年 月 床位数 张 病床使用率 % 区域外患者比例 % 协作单位 个 重点病种1 重点病种2 重点病种3 年门诊人次 人次 人次 人次 年出院人数 人 人 人 治愈好转率 % % % 门诊中医药治疗率 % % % 住院中医药治疗率 % % % 诊疗规范的制定 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 中医特色诊疗技术 项 项 项 （四）国家/省级中医药重点学科 学科名称 开始建设时间 年 月 验收时间 年 月 学科主要研究方向 学科数据库名称