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省级中医临床研究基地建设项目申报书
附件:
省级中医临床研究基地建设项目
申 报 书
申报医院名称: (盖章)
单位负责人:
单位通讯地址:
单位邮政编码: 电 话:
单位传真: 电子邮件:
江苏省中医药局
2016年12月
《省级中医临床研究基地建设项目申报书》填写说明
总体要求
1.本着实事求是的原则,按照表中要求及本填写说明,认真、仔细填写各项内容,表述准确,简明扼要。
2.申报书中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,以下简称TCD)中的病名填写,并填写相应的代码,同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版(以下简称ICD-10)填写西医病名及其代码(原则上应标至4位码)。
3. 重点学科、专科、病种等填写项,可以另行附页。
4.填写内容需A4纸打印。
封面部分
1.申报医院名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。
2.单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。
一、中医临床研究综合能力与水平
(一)基本条件
医院等级 国家中医药重点项目情况 重点学科 重点专科 重点研究室 个 个 个 省级中医药重点项目情况 重点学科 诊疗中心 重点专科 个 个 个 国家食品药品监督管理局中药新药临床试验基地 有 □ 无 □ 开放床位 张 年门诊量 人次 年出院人数 人 医院资产总值 设备总值 万元 医疗设备总值 科研设备总值 万元 万元 万元 大型医疗及科研设备 设 备 名 称 价格
(万元) 购买日期 产地 型号 月均使用
人次(份) 业务用房 M2 研究用门诊 M2 中药新药临床实验研究Ⅰ期病房 独立□不独立□无□ 临床研究室 M2 临床科研实验室 M2 床位数 张 检验科及其它医技科室 满足临床医疗和科研需要 能□ 否□ 省级临检中心室间质量评价总成绩 分 制剂中心(室) 面积 M2 GPP标准 达到□ 未达到□ 剂型数量 个 品种数量 个 医院图书馆 面积 M2 临床科室直接联网检索 可以□ 不可以□ 藏书量 册 期刊数量 种 医院数字化信息系统 有□ 无□
(二)中医药特色
床位使用率 % 中药处方比例 % 门诊中医药治疗率 % 病房中医药治疗率 % 中医特色疗法及
中医适宜技术 项 具有中医特色的
单病种诊疗常规 个 病
种
质
量
管
理 病种名称 中医
治疗率 有无中医/中
西医结合诊
疗规范 年门
诊量 年出院
人数 中医/辨证
准确率 治愈
好转率 平均
住院日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日 % 有□无□ 人次 人 % % 日
(三)国家/省级中医药重点专科
国家/省级中医药重点专科名称 国家/省级中医药重点专科建设时间 年 月 验收时间 年 月 床位数 张 病床使用率 % 区域外患者比例 % 协作单位 个 重点病种1 重点病种2 重点病种3 年门诊人次 人次 人次 人次 年出院人数 人 人 人 治愈好转率 % % % 门诊中医药治疗率 % % % 住院中医药治疗率 % % % 诊疗规范的制定 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 中医特色诊疗技术 项 项 项
(四)国家/省级中医药重点学科
学科名称 开始建设时间 年 月 验收时间 年 月 学科主要研究方向 学科数据库名称
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