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“关爱园丁”中天爱心 慈善基金会助教项目 申 请 表 申 请 人： 学 校： 填表时间： 年 月 日 浙江省慈善总会制  受助教师材料清单 申报学校（盖章）： 姓名 单位 序 号 内 容 页 号 备 注 1 受助教师申请报告 2 身份证或户口簿复印件 3 教师证复印件 4 当地教育部门出具的贫困证明原件 5 医院诊断证明复印件 6 由当地相关部门提供的见义勇为致伤残证明材料复印件 7 由当地相关部门提供的重大灾害证明材料复印件 8 所获荣誉证明材料复印件 注意事项： 1、申请表请用钢笔填写，字迹要清楚、工整，也可直接打印，不要以剪贴代填； 2、申请人填写的内容必须真实、可靠，所在学校负责审核； 3、每个教师的申报材料必须按照装订顺序单独装订成册并编写序号； 4、上报材料复印件统一用A4纸张，小于此规格的证明材料，请粘贴于A4纸张（装订顺序参照材料清单）； 5、对于上表5、6、7项证明材料只需提供其中一项符合救助条件的材料即可。 姓 名 性别 年龄 教龄 照 片 工作单位 民族 邮编 通讯地址 联系电话 身份证号 教师证号 所患疾病 患病时间 是否病休 家庭情况 简述 申请人签名： 时 间： 年 月 日 县（市、区）教育局意见 盖 章 年 月 日 县（市、区）慈善总会 意见 盖 章 年 月 日 市教育局 意 见 盖 章 年 月 日 市慈善总会 意 见 盖 章 年 月 日 省慈善总会意见 盖 章 年 月 日 45