烧伤深部真菌感染的预防和治疗.pdfVIP

烧伤深部真菌感染的预防和治疗 衢州市中医院（324000） 杨顺江 许 盈 严重烧伤病人由于存在开放性创面，全身免疫功能低下，或因吸入性损伤，长期广谱抗生素使 用等因素，极易导致获得性深部真菌感染。另外，由于某些真菌对烧伤创面的特殊嗜好，或不恰当 的治疗等原因，有时一些小面积烧伤病人也可并发严重的真菌感染。 一、常见的真菌病原菌 自然界真菌约有30 余万种，引起人类疾病的致病真菌及条件致病真菌近300 种。临床常见的真 菌病原菌有： 1 念珠菌属：包括白色念珠菌，光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌（耐氟康唑） 和其它念珠菌为主要致病菌，约占80% 医院真菌感染中以白色念珠菌最为多见。白色念珠菌可寄居于健康人的皮肤、口腔、胃肠道及 阴道等处，为条件致病菌，侵入途径除了创面直接侵入血管和静脉插管直接导入以外，多数情况下 是患者的常驻菌的部位出现念珠菌过度增长，很容易经肠道移位并播散全身，即全身播散性白色念 珠菌病。白色念珠菌病只有在发育菌丝相时才致病，侵入组织后酵母型即可转变为菌丝型，菌丝型 抗吞噬作用较酵母型强。因此对于痰液、尿液和粪便等临床标本，镜检查找到菌丝比培养阳性更有 意义。 近年来，由于氟康唑的大量使用，出现了许多耐氟康唑的白色念珠菌，并且其他类型的念珠菌 感染也明显增加。瑞金医院烧伤科一组20 例病人有46% 的白色念珠菌对氟康唑耐菌，且其他念珠菌 检出率几乎与白色念珠菌一致。 2 曲菌：曲菌广泛存在于自然界、繁殖能力极强，在室温及 37℃皆能生长，烧伤病房环境中曲霉 菌污染现象很普遍。在病房空调和通风管道中常能检出曲霉菌。有报道认为曲霉菌感染与病房通气 不好有关。 侵袭性曲菌感染具有很高的病死率。烟曲菌为最常见的致病菌，黄曲菌次之。通常情况下曲菌 通过呼吸道侵入人体，一般初期多感染肺，可形成坏死、空调，也可通过副鼻窦向脑部及全身散播。 烧伤病人中曲霉菌污染创面可发生侵袭性感染，甚至发展成全身散播性曲霉菌病，曲霉菌在常见的 条件致病性真菌病的病原体中占第二位。 3 毛霉菌：毛霉菌广泛存在于自然界温暖潮湿的环境中，为条件致病菌，主要由犁头霉属、毛霉菌 属、根霉菌属等菌引起的疾病，统称为毛霉菌病。毛霉菌生长速度快，繁殖力强，侵犯组织快，主 要经空气传播。常通过呼吸道肠道或皮肤侵入人体。临床上常见的中枢神经系统毛霉菌病，多开始 于副鼻窦感染或 鼻粘膜及其下组织处生长，很快破坏组织，直接侵入脑及脑膜，易引起死亡。对 烧伤创面，似有特殊嗜好，感染多发生在烧伤后9~15 天，其特点是烧伤创面表现为进行性坏死，易 穿透深筋膜和肌肉层，可侵入血管壁内，并在血管壁上生长，形成血栓阻塞血管，引起组织坏死， 28 并扩散至其他内脏，因此病情极其险恶，发展迅猛。即使真菌未侵入血流，仅在烧伤创面中繁殖并 侵袭到活组织的大量的真菌及其释放的各种毒素就足以致死。毛霉菌病以进行性及全身播散为特征， 病死率高达80~90%，最可靠的诊断方法是坏死组织以及周围组织的直接镜检和病理活检找菌丝。 二、真菌感染的诱发因素 创面外用药和全身大剂量广谱抗生素的长期应用，引起微生物生态失衡，造成大面积烧伤患者 真菌感染率明显增加。有研究认为创面磺胺嘧啶银和磺胺味隆大量使用是创面真菌感染的重要因素。 而严重烧伤后深部真菌感染者，绝大多数有长期应用三、四代头孢菌素、碳青霉烯类等广谱抗生素 的病史，有些患者甚至是两联或三联使用广谱抗生素。 吸入性损伤是肺部真菌感染的重要病理基础。重度吸入性损伤由于直接损伤呼吸道粘膜和肺实 质，引起局部损害，气管内充满脱落的坏死粘膜，异物和富含蛋白质的分泌物，有利于真菌的生长 和繁殖。特别是气管切开者，由于呼吸道的相对开放，失去了抵抗真菌经气道侵入的屏障，真菌非 常容易在潮湿呼吸道内生长。瑞金医院烧伤科一组肺部真菌感染的病人均有吸入性损伤病史。 长期大剂量糖皮质激素的使用也是继发真菌感染的诱因之一。 此外，如长期留置导尿、胃管、深静脉插管输液以及肠道外营养均可以为真菌感染的入侵途径 和诱发因素。 三、预防 1 病房环境条件：病房布局需合理，通风条件要好，且以能自然对流通风为好，空调通风管道、过 滤网片要定时清洗，病房通风条件改善可明显减少曲霉菌的感染。病房保持合适的温度及湿度，温 度28~32 ℃，相对湿度20~40% 。 2 原有真菌病的治疗：对新入院的病人应详细询问有无真菌性肠炎、