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·药师与临床· 临床药师对1例慢性肾功能不全合并心房血栓患者抗凝治疗的 药学监护 ＊ 李 莉 ，钱春艳，狄洪震（常州市第一人民医院，江苏常州 213003） + 中图分类号 R973.2；R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2014）10-0943-03 DOI 10.6039/j.issn. 1001-0408.2014.10.29 摘 要 目的：了解华法林在特殊患者中的药学监护关注点。方法：总结分析1例慢性肾功能不全合并心房血栓患者的诊治经 过、用药情况。结果：发现该患者使用华法林进行抗凝，华法林与较多药物如广谱抗菌药物、茶碱、奥美拉唑等存在相互作用，同时 患者的疾病状态也影响着华法林的代谢。临床医师结合药师意见，对药物治疗方案进行了调整，使患者的国际标准化比值（INR ） 恢复正常。结论：临床上使用华法林时应格外重视，并加强监测。 关键词 慢性肾功能不全；心房血栓；抗凝；华法林；药物相互作用；药学监护 Pharmaceutical Care for Anticoagulation Therapy in a Patient with Chronic Renal Insufficiency and Atrial Thromboembolism by Clinical Pharmacists LI Li ，QIAN Chun-yan ，DI Hong-zhen （Changzhou Municipal First People ’s Hospital ，Jiangsu Changzhou 213003，China ） ABSTRACT OBJECTIVE ：To investigate the pharmaceutical care for warfarin in patients with a special status. METHODS ：The diagnosis and treatment of a patient with chronic renal insufficiency and atrial thromboembolism were summarized and analyzed. RESULTS ：The patient took warfarin for anticoagulation therapy. Warfarin had interactions with drugs ，such as broad-spectrum anti- microbial drugs ，theophylline ，omeprazole ，etc. The disease states of patients also influenced the metabolism of warfarin. Clini- cians in combination with the advice of pharmacists adjusted drug treatment plan ，and INR returned to normal. CONCLUSIONS ： More attention and more monitoring should be given when using warfarin. KEYWORDS Chronic renal insufficiency ；Atrial thromboembolism ；Anticoagulation ；Warfarin ；Drug interaction ；Pharmaceuti- cal care 疗护理质量和医疗安全，还会给患者增加许多不必要的痛苦 参考文献 和负担。医院内获得性感染严重威胁着新生儿的生命，因此， [ 1] 胡小云，邓泉珍，肖伟秋.新生儿病房285例医院内感染 监测和控制新生儿医院感染是非常重要的工作。我们通过合 相关因素分析[J]. 中国实用护理杂志，2007，23（5）：31. 理布局，加强病房和物品设备的规范化管理，重视手卫生，提