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利尿剂 髓袢利尿剂 噻嗪类利尿剂 磺胺类相关化合物（碳酸酐酶抑制剂） 留钾利尿剂 渗透性利尿剂 一:解剖生理 肾脏主要由肾单位组成 肾单位包括肾小体（肾小球和肾小囊）和与之相连的肾小管。 肾小管全长分三段 1近球小管: 近曲小管 髓袢降支粗段 2髓袢细段: 3远球小管:髓袢升支粗段 远曲小管 髓袢：髓袢降支粗段、髓袢细段.髓袢升支粗段。 *集合管虽不包括在肾单位内，但功能上它起着浓缩尿的过程 肾脏血供占心排血量的20%-25%，即1200ml/分血液流入肾脏--产尿，排出体内代谢产物。 每分钟滤过液125ml,即每天达180l,而每分钟经肾脏最后形成的尿仅1ml，为滤过液的1%。 1000-2000ml/24hr 2500ml多尿 100-500ml少尿 100ml无尿 Ud:1.015-1.025 尿生成三步骤 肾小球的滤过 肾小管集合管的重吸收 肾小管的分泌 影响肾小球的滤过因素 1、肾小球的滤过膜的通透性和滤过膜面积 2、?有效的滤过压：包括肾小球毛细血管压(主动脉平均压的2/3为60mmHg)、肾小球内压、血浆胶体渗透压 有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 3、?肾血流量 肾小管和集合管的重吸收 主动重吸收和被动重吸收 肾小管对各种物质的重吸收能力不同 葡萄糖被完全吸收：水、Na+ 、Cl-、大部分被吸收：尿素部分被吸收：肌酐完全不被吸收。 〔Na+和Cl-的重吸收〕 Na+ ：65%近球小管被动重吸收，10%远曲小管属主动转运过程，25%在髓袢细段、粗段和集合管属主动转运过程。 Cl- ：重吸收大部分伴随Na+的主动重吸收而被动重吸收。 〔水的重吸收〕 尿量的多少主要决定于肾小管和集合管对水的重吸收。 一部分在近球小管重吸收，伴随容质吸收而被吸收的，与体内是否缺水无关；另一部分在远曲小管和集合管重吸收，可因体内水的出入情况而变化。既可以调节体内水量。抗利尿激素就是调节这一部分水的重吸收。 60-70%近球小管，10%髓袢，10%远曲小管，10-20%在集合管重吸收，约1%由尿排出。 水的重吸收在近球小管是被动的，伴随钠的重吸收而重吸收；在髓袢、远曲小管和集合管重吸收（逆流倍增现象和逆流交换现象） 〔HCO3-的重吸收〕 +H+ NaHCO3 --- Na+ + HCO3- -------- H2O +CO2 H+ --- Na+ + HCO3- ------NaHCO3 〔k+〕大部分在近球小管进行，小部分在髓袢升支，属主动重吸收。 肾小管和集合管的分泌和排出 远曲小管和集合管分泌k+：k+ - N a+ 交换与H+ - Na+交换竞争 二:作用机理 1：高效能利尿剂 抑制肾小管髓袢升支粗段、髓质部的Cl Na的主动重吸收，使的渗透压不能形成而导致水钠排泄增加25%。该段（特别是髓质部）涉及尿液的浓缩与稀释过程。故利尿作用强。可使肾血流量和肾小球滤过率稍增加。故对肾小球滤过率低的慢性肾衰病人仍有效。因不受酸碱影响，对酸碱失衡病人也有效。 2：中效利尿剂: 抑制髓袢升支粗段皮质部及远曲小管近段NaCl的主动重吸收5%。该段主要涉及尿的稀释过程，而对浓缩过程影响不大，故其利尿作用强度弱于高效能利尿剂。不受酸碱影响，但要求有一定肾小球滤过率和钠浓度达一定水平。肾小球滤过率25ml/min,无作用。 3：留钾利尿剂 螺内酯：作用于远曲小管、集合管与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮作用。醛固酮是肾上腺皮质球状代所分泌，作用是促进远曲小管和集合管对钠的主动重吸收，同时排出钾，为保钠排钾保水的作用。远曲小管吸收5%的钠，而受醛固酮调节仅不到2%，故利尿作用弱。 氨苯碟啶和阿米洛利：直接抑制远曲小管和集合管对钠钾交换，阿米洛利为较强的留钾利尿剂。 4:碳酸酐酶抑制剂：近曲小管抑制H2CO3↓-H+↓--H+-Na+交换减少而利尿（少用，因可引起高氯性代酸） 5：渗透性利尿剂： 甘露醇，分子量182。山梨醇，葡萄糖，尿素 三 副作用： 1：高效能利尿剂 毒性小，过度利尿，可引起脱水、低钾血症、低钠血症和低氯血症。 大剂量静脉注射可引起急性听力减退或暂时性耳聋。利尿酸甚至可引起永久性耳聋，尤其是与链霉素等氨基甙类抗生素更加重对听神经的损害。 2：中效利尿剂 输送远曲小管的钠减少，促进钠钾交换致低钾血症； 干扰尿酸的排出，致高尿酸血症，加重