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外科创伤概论 南通市第一人民医院 严建军 教授 前 言 创伤是指机械性因子造成的损伤。全世界每年创伤致死人数约百余万，受伤者达数千万，以交通事故为例，美国创伤致死中50%发生于交通事故，我国每年发生于交通事故的人数也高达5万以上，受到社会的广泛关注，医务人员理应更为重视。 创 伤 分 类 按致伤原因 刺伤、割伤 切伤、挫伤 挤压伤、撕裂伤 冲击伤 创 伤 分 类 按受伤部位分为 颅脑伤 胸部伤 腹部伤 肢体伤 创 伤 分 类 按皮肤是否完整分为 闭合性创伤 开放性创伤 创 伤 分 类 按伤情轻重分为 胸、腹、颅内器官损伤 呼吸、循环、意识等重要 生理功能发生障碍 创 伤 分 类 常用的概念分类分为 多发伤 多处伤 多系统伤 合并伤 复合伤 联合伤 创 伤 指 数（Traumatic Index TI） CRAMS 积分 C (circulation) 循 环 R (respiration) 呼 吸 A (abdomen-thorax) 胸 腹 M (motor) 运 动 S (speech) 说 话 CRAMS 积分 每项中正常者记为2分。轻度异常为1分；严重异常为0分。CRAMS 积分越小，伤情越重。总分8者为重伤，需住院治疗。 创 伤 病 理 生 理 局 部 反 应 全 身 反 应 局 部 反 应 创伤后的局部反应主要表现为创伤后炎症 组织断裂、细胞破坏释放多种介质和因子 毛细血管壁渗透性增高，血浆渗出到组织 间隙 白细胞和巨噬细胞进入渗出液发挥作用 局部充血、渗出、组织内压增高 全 身 反 应 体温反应 为一部分炎症介质（如TNF、IL）等 作用于体温中枢的效应 神经内分泌系统的变化 ACTH ADH GH Catecholamine Aldosterone 释出增多 全 身 反 应 代谢变化 伤后机体的静息能量消耗增加，糖 原、蛋白质、脂肪的分解都加速 以提供能量 免疫功能变化 严重创伤可使免疫功能降低，容易 发生感染 创 伤 的 修 复 组织修复过程的三个阶段 纤维蛋白充填 细胞增生 成纤维细胞、内皮细胞、新生毛细血管共同构成肉芽组织，逐渐为纤维组织（瘢痕组织）所代替 组织塑型 瘢痕内的胶原及其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度 不利于创伤修复的因素 感染 异物存留或失活组织过多 血流循环障碍 局部制动不够 全身性因素 创 伤 的 诊 断 创伤的诊断有时非常容易，仅根据外伤史和局部临床表现就可以作出正确的诊断。但有时却十分困难，诸如闭合性损伤、多系统伤、多发伤、联合伤、混合伤等，常需要多科室联合诊断。对复杂性损伤应做到“三不”，即不随便确定诊断、不满足于某个诊断、不忽视隐匿的创伤。 诊断的基本方法 病 史 询 问 要 点 致伤原因 关系到创伤的病变范围和性质 伤后症状及其演变过程 可出现各组织器官相应症状 既往史 注意与诊治创伤有关的病史 （高血压、糖尿病） 体 检 要 点 首先大体观察伤者状态，区分伤情 轻重，伤情重者先着手抢救，在抢 救中逐步检查 注意生命体征是否稳定 详细检查突出的体征（头、颈、 胸、腹、骨关节、神经系统） 开放性损伤，观察伤口、创面，有 无出血、污染、渗出，伤情严重， 应在手术室进行 辅 助 检 查 实验室检查 血尿常规、血细胞比容、电解质和二氧 化碳结合力、血尿素、肌酐、糖尿、胆 红质、转氨酶 穿刺和导管检查 胸穿可证实血胸和气胸，腹穿可发现脏器损伤，导尿可辅助诊断尿道或膀胱损伤。测中心静脉压可判断血容量或心功能、心包穿刺可证实心包积血。 辅 助 检 查 影像学检查 根据伤情选用X线、CT和超声波检查 特殊检查和监护仪器 动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分 析和检测心、肺、脑、肾等重要器 官的功能 检查创伤注意事项 发现窒息、大出血等危急情况， 应立即抢救，不能为了检查而耽 误抢救时机 检查步骤应尽量简捷，询问病史 和体格检查可以同时进行 重视症状明显的部位，同时寻找 比较隐蔽的损伤 检查创伤注意事项 接受多个伤员时，不可忽视不出声 的“沉默者”，因有窒息、深度休