关于病历书写规范解读课件.pptx

新版《病历书写规范》解读第五章病程记录及其他记录书写;新版《病历书写规范》修编原则;修订背景及依据;修订背景及过程;十八个核心制度;第五章（共十四节）;首次病程录;新增修改内容： （1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ?;新增修改内容： （2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):?根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（具体问题具体对待） ?;新增修改内容： （3）病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。;新增修改内容： （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。 ;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;新增内容：关于病情评估 按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。;日常病程录;日常病程录;交(接)班记录;会诊申请和会诊记录;会诊申请和会诊记录;转出（入）记录;病例讨论记录;删减、修改内容： 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录 （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。 （3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见。 （4）记录者签名，主持人审阅并签名。;修改内容： （l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 （2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。 （3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。 （4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。 （5）记录者签名，主持人审阅并签名。 ;删减、修改内容： （l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。 （2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。? （3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。 （4）记录内容 ①讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 ②参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列均可） ③记录者签名，主持人审阅并签名。 ;修改内容： 由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，但需在横行适中位置标明“术前小结”。内容包括： 1．一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。 2．病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。 3．术前诊断。 4．诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。 5．手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。 6．拟施手术名称和方式，拟施手术日期。 7．拟行麻醉方式。 8．术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。??(卫生部原文) 9．如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。 ;删减、修改内容 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处