第7篇胸部X线吕滨.doc

（第一部分）无创性诊断 第五章 胸部普通X线检查 一. 引言 普通X线平片检查的基本原理是采用X射线穿过人体成像，利用了X射线的组织穿透性、物理荧光和光电效应等，由于不同人体组织对光电信号的吸收不同，从而得以区分不同组织（如心脏和肺组织）和病变组织。过去普通X光胶片直接曝光产生影像，现在采用数字感光板产生数字信号，通过计算机辅助成像（Computed Radiography， CR）和全数字系统成像（Digital Radiography，DR）产生数字化X光片，影像信息更加清晰，便于传输和储存。 X线胸片是最常规的必备的心脏和肺部的检查方法，安全、简便。诊断是通过在胸部X线片上的所见与所期望的正常外观相比较，识别和描述出结构轮廓的变化作出的。X线胸片对于观察肺部病变、心脏和主动脉位置、轮廓和大小、以及心肺病变相互关联导致的肺部血液循环变化等等，是不可取代的常规方法。 二. X线胸片的基本观察内容 （一）、心脏位置：心脏轮廓的大部分位于左侧胸腔，是正常的左位心。因此，右位心是指心脏位于右侧胸腔，源于胚胎发育时，心脏的旋转异常，它往往合并先天性心脏病。中位心和右旋心指的是心脏位于中位或右侧胸腔，而内脏位置正常，通常不是心脏的异常，往往是一个正常的心脏（先心病除外）。 （二）、心脏外形和大小：心脏轮廓的边缘是心腔、主动脉和肺动脉等部分的投影；在斜位上，各心腔的边缘被突出或显示出来。心腔和大动脉的异常要以这些轮廓外观的系统评估为根据。评估首先要区分心脏轮廓的左侧和右侧边缘。心脏左侧边缘是由主动脉弓、主肺动脉、左房耳部和左室部分组成。心脏右侧边缘是由上腔静脉、升主动脉和右房部组成。正常心胸比率0.50，但是，判定心脏大小应全面分析患者的体形、吸气程度和病理生理学基础等等（图1-2）’s anomaly）中发现（图3）。较严重的三尖瓣畸形患者引起较严重的三尖瓣返流，取决于源自跨房间隔右向左分流量的多少，可以引起不同程度的左心室增大。 三尖瓣闭锁的患者，没有右心房到右心室的顺行充盈。因而，接近75％的患者有肺动脉狭窄或室间隔缺损，导致肺血减少和心脏整体大小正常。 3、右心室：右心室居心脏中间偏前。右心室右缘是由三尖瓣组成的房室瓣环。在左侧，右心室的边界是左冠状动脉前降支的前室间沟。因此，后前位投照，右心室不构成心脏边缘。在侧位投照，右心室位于胸骨后间隙之下。右心室游离壁正好位于胸骨下半部的下方。 右心室肥厚可以改变后前位上左心缘下部和心尖的外观，在膈肌上方心尖上抬，并且左心室边缘变得更圆隆。没有合并其他病变时（例如三尖瓣关闭不全），右心室肥厚不引起右心室增大。后前位投照，右心室增大引起心脏顺钟向旋转（从足向头看），引起左心缘下三分之一上部的改变。当心脏旋转时，比较凹的左房耳部向后和中间旋转，右室流出道和前室间沟向侧面移位并达到左心缘。左心缘的这部分比健康者的心脏显得丰满。另外，在右室增大的个案中，常常出现心脏的一些标志和纵隔旋转，最重要的就是上腔静脉阴影向中间移位；这导致上腔静脉垂直线跨过脊柱而消失。在侧位像，右室腔增大显示为胸骨后间隙被填充和左室向后移位，同时显示下后缘向后移位并接近脊柱。 右室增大可以在左向右分流先心病、三尖瓣畸形或原发性右室心肌异常患者中出现。更常见的，它们是由于左心受累疾患、肺动脉疾患和原发或继发右室心肌疾患引起的右室功能障碍所导致的。引起右心功能障碍最常见的原因是左心室衰竭。最常见疾患以及引起右心室功能不全的其他疾患是左房高压向后传导到肺静脉、毛细血管和肺动脉。类似的心脏改变可以在肺源性心脏病，右室肥大综合征和继发于肺部疾患的肺动脉高压引起的右心室扩大和心衰。 4、主肺动脉和中心肺动脉：主肺动脉和肺动脉瓣是右室漏斗部的延续。位于升主动脉左侧向头侧走行。左心缘的肺动脉段是有主肺动脉和左肺动脉近心端所组成。右肺动脉起源自主肺动脉，通过左房顶部之上进入右肺。右肺门略低于左肺门。主肺动脉骑跨左主支气管延续为左肺动脉。因此，在后前位胸片上，肺动脉段的一部分是左肺动脉的近心端，侧位胸片上在胸骨后形成一个透亮的胸骨后间隙。想精确的测量主肺动脉管径是不准确的。 左肺动脉的内外边缘可以透过心影看见，并逐渐进入左肺。右肺动脉在侧位检查上重叠形成气管隆凸水平、气管前的一个圆形阴影。左肺动脉显示了它跨越左主支气管的横断面，在右肺动脉后并稍稍高于右肺动脉。 在后前位胸片上，右下肺动脉干离开右肺门与右心缘相并行。在这个水平，肺动脉的轮廓是清晰的，在它的右边是含气的肺，左边缘是含气的右主支气管。在肺动脉高压患者，右下肺动脉干管径男性大于16mm，女性大于15mm。 5、肺血管纹理：左右肺门阴影大部分是由左右肺动脉所形成。在婴幼儿和青少年，左肺门可以被重叠的胸腺和肺动脉干所遮挡。在肺门以外，肺内动脉象树枝一样的分支和扩展，并逐级变