第26篇 治疗心力衰竭药物.ppt

南京医科大学药理教研室 汪红仪 第二十六章 治疗心力衰竭的药物 HF概述 是各种严重心脏疾病终末阶段所表现的一种临床综合征。 心肌收缩力下降 心排血量不足 组织器官缺血+体（肺）循环淤血 充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure ,CHF） 第一节 CHF的病理生理学 一、CHF时心肌的功能和结构变化 1．功能变化 心收缩力减弱， 心搏出量减少 心室舒张功能受限，顺应性下降，心搏减少 高动力或高代谢循环状态 前后负荷及心肌耗氧量增加 体循环的缺血和肺循环的淤血 一、CHF时心肌的功能和结构变化 2．结构变化 微观变化表现为心肌细胞肥大、其中基质中成纤维细胞明显增生。 宏观上表现为心肌重量增加、容积增大。 心室重构：是心脏对超负荷的反应，在神经体液因素及其他分子机制的影响下导致心肌结构、功能的变化。 治疗CHF药物的分类 1.增加心肌收缩力 ①正性肌力药 强心苷： 地高辛 非强心苷类正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农 2. 减轻心脏前后负荷 ② 利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米 ③血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等 3.调节神经-体液系统功能 ④RAS系统抑制药 ⑤β受体阻断药 CHF概述 CHF病人的五年存活率只有50%，预后严峻，已成为心血管医学的一大难题。 心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。 临床试验表明作用于心脏之外的抗CHF药物在长期治疗CHF中比传统的作用于心肌的正性肌力药(如强心甙)更有价值。 CHF的治疗历史与思路 20世纪20年代洋地黄类就成为治疗心衰的主要药物。 20世纪50年代利尿药的问世，并与洋地黄类合用，是心衰治疗史上的一次重大进展。 20世纪70年代，认为CHF的发生、发展机制主要是血流动力学异常，故合用血管扩张药以减轻心脏前后负荷。 但以上这些治疗都不能改善CHF的预后。 CHF的治疗历史与思路 70年代后期拟交感神经药及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂－－－急性心衰的短期治疗。 20世纪80年代以来，ACEI能成功地治疗心衰，明显改善CHF者的预后，这是心衰治疗史上的又一重要进展。由此对心衰发病机制的认识也产生了根本性转变，即神经－内分泌的过度激活主要参与了心衰的发生、发展。 此后，? receptor blockers及醛固酮受体拮抗药在CHF治疗中地位的确立，更加深了对这一机制的认识。 血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 卡托普利(captopril) 依那普利(enalapril) 西拉普利(cilazapril) 贝那普利(benazapril) 培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril) 福辛普利(captopril) ACEI治疗CHF的药理作用 减少AngII生成 减少缓激肽降解 ? 扩张血管，减轻心脏负担 ?降低醛固酮生成 ?抑制心血管的Remodeling ?良好的血流动力学作用 ? 降低交感活性 ACEI临床应用 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物 不良反应：低血压、肾功能下降、咳嗽等 利尿药 药理作用 排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷 排Na+，减少Na+-Ca2+交换，减少Ca2+内流, 血管平滑肌舒张－－降低心脏后负荷 b受体阻断药 CHF发病过程中交感神经活性增高促进CHF 恶化 ?-receptor blockers在CHF治疗中有一定意义 应该在心肌状况严重恶化之前早期应用，对改善预后有价值 。 β受体阻断药 美托洛尔（metoprolol）、卡维地洛（carvedilol） 药理作用 1.拮抗交感活性 阻断儿茶酚胺对心肌毒性 抑制肾素产生的缩血管作用 上调心肌β受体 2. 心肌缺血及抗心律失常 强心苷cardiac glycosides 地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷（digitoxin） 药理作用 1).正性肌力作用（positive inotropic action） A.加强心肌收缩性：舒张期相对延长 B.降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力 心率 心室容积 C增加心输出量 心肌收缩力 交感张力 强心苷药理作用机制 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，继而通过Na ＋ /Ca2＋交换－－－减少钠内流，钙内流增加。 肌浆网内贮存摄取Ca2＋增多和钙离子流的激活 Ca2＋释放增加