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生殖专科病历电子化和结构化的发展历程及展望 　　随着1988年大陆的首例试管婴儿的诞生标志着生育技术的成熟，在不孕症者患者人数多，中国人传宗接代观念强等因素的共同影响下，生殖中心在各地迅速发展，生殖专科病历也随之发展。生殖专科病历的发展过程经历了纸病历、文本电子病历、结构化电子病历三个主要的病历过程 80年代初生殖病历处于纸病历时代，此时的生殖专科的工作模式是：护士在专门的登记本上记录接受试管婴儿等建档患者信息，医生分别书写丈夫（男科）和妇女（女科）病历，进行B超监测排卵、手术、实验室检查、患者随访时需查阅及传递纸病历，交班及查询时需查看登记本。每天护士登记打针、融胚胎等患者，备第二天交班。整个过程效率低下，存在很多不可控制的环节，增加了工作量和潜在的风险 纸病历的优点是：医务人员可以按照自己的医学思路自由书写病历，不受个人计算机水平的限制，等。缺点是：1纸病历保存困难：纸病历一般只有一份，复制需要成本，怕潮湿、怕火、怕丢失，反复查阅容易损坏等导致保管困难；2 纸病历的资料不全面：生殖中心的纸病历一般缺少输卵管造影的X线片， B超只是简短的报告没有图像资料，转诊患者其他医院的就诊资料一般不完善；另外，由于其他医务人员的借阅导致纸病历不易全部查询； 3 不方便统计和使用：纸病历是被动的、静态的、孤立的对每一位病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。可以被阅读，也可补充新内容，但不方便统计。对不同类型病人的统计需要手工进行，费时费力，而且由于携带不便，大量工作只能在医院进行。不利于教学和科研的进行 由于上述纸病历的多项缺点，生殖中心的医务人员较年轻，计算机技术普遍掌握较好，病历重复内容多，患者就诊涉及科室多，检验检查结果需要多次查阅及参考等特点，促进了生殖中心在医院率先使用电子病历 电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。是基于一个特定系统的电子化病人记录，有警示、提示和不同程度的临床决研究策支持能力。主要优点是：传送速度快，共享性好，可同时多人查阅，节约存贮的房间和管理人员，复制方便，没有了人工反复录入数据的工作量，可以迅速、准确地开展统计分析，继而进行科学工作，对生殖辅助高新技术非常重要，病历质控模块规范了医疗行为，减少医疗错误，提高管理和工作效率 生殖专科电子病历的发展经历了文本电子病历和结构化电子病历2个主要阶段 生殖中心最初的电子病历是文本电子病历，将病历文本进行电子存储。包括纸病历扫描成电子图像数据及早期用word 文件直接书写的病历两种形式。优点是：解决了纸病历的保管困难问题，复制方便，但检索、统计分析和决策支持能力象纸病历一样，几乎没有 结构化电子病历：“结构化”是电子病历一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了病历的检索、分析和质量监控，决策支持能力等等 至今，病历结构化方法主要固定表单录入方法、自由结构录入法和语义分析自动结构化三种方法。固定表单录入方法可以有效实现病人数据的结构化，在技术上容易实现，这种方法在电子病历系统中应用较早。不足之处是：医生必须按照表单的项目逐一填写，不符合医生自由书写病历的习惯，有时限制医生的思路，适用于相对固定且主观描述性内容较少的部分，如“患者基本情况登记表”。“自由结构录入法”是国内使用较多的结构化方法。在实现数据结构化的同时，兼顾了病历录入的灵活性和方便性。通过建立电子病历模板设置结构标志来存储结构而实现结构化，以允许进行自由文本录入为前提。医生可根据需要调用不同的模板，不同的模板有不同的结构，满足了复杂的医疗文书的结构化和自由录入的矛盾需求。缺点是不调用模板而直接进行自由文本录入，则录入的部分就无法结构化了；模板中的结构只能删除而不能复制后添加，从而不适应有些结构需要进行多次描述的情况，因此，“自由结构录入法”的模板在灵活性上仍有待于提高。最理想的方法是医生可进行完全的自由文本录入，结构化的工作由计算机自动进行语义分析，提取其中可以结构化的部分，完成结构化，即语义分析结构化。语义分析结构化需要应用医学领域中文本句法、常用术语和语义学方面的知识模拟人脑给计算机建造一个静态语义网，目前的静态语义网，在词量、领域、层级等方面受到诸多限制，因此，语义分析结构化尚未在生殖中心应用，是结构化的发展方向 基于电子病历发展的诸多限制以及生殖专科病历的特点，目前，中国多数生殖专科电子病历在工程实施中综合应用上述3种电子病历结构化方法，建立了适合本院特色的生殖专科电子病历系统 1患者病历信