2011中风的病例分析佳木斯大学病理生理课件.pptVIP

脑卒中(中风)的五个病例分析 马小茹教授 2011 脑卒中 脑卒中俗称“中风”，又称“脑血管意外”。 凡是因脑血管阻塞或破裂所引起的脑部血液循环障碍和脑组织功能和结构损害的疾病都叫“脑卒中”。 出血性脑卒中包括 高血压脑出血 脑动脉瘤破裂出血 脑动静脉畸形出血 蛛网膜下腔出血等。 缺血性脑卒中包括 短暂性脑缺血发作（ＴＩＡS） 脑供血不足 脑血栓 脑栓塞 腔隙性梗死 烟雾病（自发性基底动脉环闭塞症，也称 ＭａＭａ’ｓ病，是血管造影形似炊烟故而得名 ）等。 引起脑卒中的病因有哪些呢？ 1. 血管壁病变：动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见，其次结核、梅毒、结缔组织疾病（红斑狼疮、类风湿等）和钩端螺旋体等所致的动脉炎，先天性血管病如脑血管畸形、脑动脉瘤和先天性脑血管狭窄，外伤以及药物、毒物和恶性肿瘤等导致的血管病损都可引起脑卒中。 2.心脏病和血液流变学改变：如高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白血症和白血病等）、凝血机制异常（应用抗凝剂、口服避孕药等）、血液病和血液流变学异常可导致血黏度增加和血栓前状态。(血栓) 3.其他病因：包括由空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等形成的栓子堵塞脑血管，脑血管痉挛、受压等。有部分脑卒中病因不明。 表2-1 我国城市前五位死因谱的变化趋势 病例一 病史： 男性，63岁，美籍华人，商人。2~3 h前出现右手及右侧面部无力，伴一定程度的言语困难。其妻述患者自病后用词欠准确。本次发病前患者很少看病，无冠状动脉疾病或跛行，从未发生严重胸痛或有症状心律失常。 进一步询问得知，患者发病后无头痛、呕吐或意识丧失，在过去数小时内神经功能缺损无任何改善。当问及过去，尤其是最近数月内有无类似症状发作时，患者述3周前曾发生右手轻度无力，并自行缓解。 分析 本例确认为卒中应无问题，但显然不够充分。卒中是一种相对复杂的疾病，需要进行广泛的鉴别诊断。为了确定合理的评估和治疗方案，尚需更明确地确定病情。卒中是一种血管性疾病，因此在临床上医生应作出有关血管病理学的初步判断。首先应区分是缺血性卒中，还是出血性卒中。80%的卒中是缺血性的，也可能由栓塞引起，可累及小血管或大血管（如颈动脉、大脑中动脉或基底动脉）；出血性卒中则可以是脑实质出血或蛛网膜下腔出血。 在判断血管病变机制的同时，医生也应初步确定脑损伤的可能定位。熟悉脑内不同部位的血供情况有助于确定具体的受累动脉。 危险因素在提示卒中最可能的病因方面非常有用。当然，诊断不能单独建立在危险因素的基础上，因为卒中患者常常会出现与过去疾病无关的新情况。 临床过程也有提示作用。栓塞性卒中通常发病急骤，一开始就达到最高峰；而相比之下，无论大血管或是小血管原位闭塞引起的缺血性卒中均倾向于波动起病，并且在发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）。脑实质出血倾向于逐渐进展，并在短期内进行性恶化。蛛网膜下腔出血则通常表现为突发的剧烈头痛，伴有呕吐和意识水平下降，但无局灶性体征。 按照上述方法分析病例，我们发现的证据提示卒中的病因为缺血性。近期有类似症状发作史，发病后病情稳定甚至有轻微改善，存在局灶性神经功能缺损，缺乏头痛、呕吐或意识丧失等提示颅内压升高的表现，这些都是支持卒中为缺血性而非出血性的证据。 缺血性卒中可由心脏病导致的全身低灌注引起。本例患者意识始终清楚且症状非常局限，不支持这种可能。因此，鉴别诊断主要集中在栓塞性与原位闭塞性病变之间。本例患者无提示栓子源的过去史，本次发作与先前的TIA为同一血管供血区的病变，故更倾向于原位性病变。相反，如果卒中症状提示为数个不同血管供血区的梗死，如大脑中动脉和大脑后动脉，则极有可能为心脏栓子所致。由于本例为亚洲人，病变更可能发生在颅内而非颅外。其神经功能缺损提示，病变很可能由左侧大脑中动脉受累引起。 尽管本例患者的临床表现更支持卒中的病因为缺血性而非出血性，但最终确诊仍需进行头部扫描（但蛛网膜下腔出血有时可以为阴性）。 就本例患者而言，因缺血性卒中的可能性大，故MRI(磁共振)和MRA(磁共振血管造影术)检查是比较符合逻辑的选择，检查结果为纹状体－内囊梗死，是典型的大脑中动脉病变，与临床诊断相符。 病例2 病史：??? 男性，54岁，白种人，肥胖。言语困难伴右手麻木3 h。长期吸烟，有冠状动脉疾病和间歇性跛行史。病前无神经功能缺损发作史。体检未发现心律不齐和颈动脉杂音。 分析 虽然本例患者症状与例1相似，但仍存在许多差异。首先，患者过去无神经功能缺损发作史且突然发病，提示为栓塞。此外，该患者有冠状动脉疾病，可能是心源性栓子的潜在来源。出于对其种族的考虑