南京中医药大学古义新知社第二期学研会讲稿.doc

南京中医药大学古义新知社学研会 （第二期） 2016年10月22日 一、病案分析讨论（主讲人：16全科专硕—顾珂溢） 患者谢某，男，26岁，诉自16岁起时觉胃脘处隐隐不适，起初未予重视，但上大学后胃脘处不适感加重，时时作痛，后至省人民医院就诊，以慢性胃炎论治，疗效不佳。后行胶囊胃镜检查，示十二指肠壅积症，未作特殊处理。近两年来于省中医院服中药调治，历经多位中医大家诊治，疗效仍不明显。此次就诊于余导师处亦有三月载，处方无外乎小建中汤、柴胡桂枝干姜汤、理中汤等加减治疗，后期由于患者出现舌质红、苔少情况，故加以补益气阴药物治疗，辅以失笑散、三七粉等活血化瘀之药，取久病必淤之意，但效果人不如人意。余师踌躇，乃交于余观之。余细察之，患者正值青年，本应正气充足，形盛体壮，不为外邪所扰。然患者形体消瘦，语声低微，又苦于疾病日久，正气不足之象明显。患者自诉胃脘处隐隐作痛，以晨起及夜间为甚，其余时间感觉不甚。纳食尚可，寐佳，二便调。诉其祖母也有类似情况，且经久不愈。余细思之，患者仅有胃脘处隐痛一症而已，且经多位大家诊治，观其处方用药无不丝丝入扣，何以迁延数年而久久不愈，此甚奇也。余忆及伤寒腹诊之说，乃按其腹，查得全腹柔软，唯有剑突下胃脘处腹硬，按之即痛，不耐重按，且腹部皮温略低于周围，“痛而拒按，乃为实证；痛而喜按，乃为虚症”此患者虽有明显形气不足症状，然从腹诊而视，此乃是实寒困于中焦也，非重剂温阳散寒方可奏功，况患者患重病日久，且历经各法治疗，药物错杂滞于脾胃，脾胃为邪所困，运化失常，清气不升，浊气不降，形体久无正气滋养，故而日见消瘦，正气不足，无以御邪，邪气久久酝结，早已“冰冻三尺”矣。然考患者舌象，红而少苔，此似为阴虚之象，然患者进服余师补养气阴之药数十剂，仍未见缓解，若果为气阴不足，药证相应，莫不是药到病除，岂有毫无进退之意？余意此舌象乃为患者脾胃久为寒邪所困，清气不升，津液输布失常，舌络失于濡养所致，参西医维生素或者白蛋白缺乏时亦有舌红苔少，此时西医治疗可输入相应营养液治疗，考其药物多为温性之物，故舌红非阴虚独有，需明晰其舌红之本。又有阳虚舌红者，此时可有舌红乃至舌体稍有裂纹，然此为阳气虚弱，气机不升失养之象，此时需以补益阳气为主，若一味滋阴，必将加重病情。亦有疾病后期阳气浮现于外，舌红而脉浮洪大，此时若进清热滋阴之际，无外乎更损阳气，“火上浇油”也。须知，此必和腹诊及脉象结合而治，如尺脉果虚，且腹诊亦为此，乃为正治，不然，则恐药物殆人矣。考阴虚之舌，舌红而色鲜，阴虚日久则有舌红燥而老，如见舌红而暗，或舌红虽苔少然未见明显干燥之象，则当细细究之，考其是否为阳虚？或为寒甚？或为血瘀？不可拘于一法而妄下治法也。患者脉细弦，细者为气虚，弦者，患者形瘦，瘦人多见弦脉，又患者年轻，青年者多见弦脉。弦者，今人多以肝胆病、痛症治之，然需识弦者亦有寒甚之意。因患者对医者有恐惧之心，故未询问患者详细病情及治疗经过。然结合舌脉腹诊，断其为寒凝中焦，需以大剂温阳之药，配合以荡涤邪气之品，或可奏功，处方以枳壳、白术、党参、茯苓、香附、炒白芍、制附子、干姜、桂枝、制大黄、莪术、三七粉、炙甘草、大枣等治之，方中四君子汤补养脾胃，附子理中汤温散其寒，“得温则舒”；制大黄、莪术、三七粉活血化瘀，推陈出新，邪气不去，正气不生；芍药甘草汤缓急止痛，甘草大枣取甘“能缓能和”之意，合桂枝又为桂枝汤，取其调和脾胃之气之意，补而兼泄，养而兼行，以期奏功。然余顾忌患者久病，不耐大剂补泄，故用药药量较轻，求缓缓奏功。 患者复诊时诉药后无明显改善，然此亦余意料之中，余前以附子量少，一是顾其不耐大剂，二是恐若为阴虚，则不致徒增新症，此乃近代大家祝味菊、章次公之用附子之验也，若投以附子，患者无明显不适，且疾病无进退，则可加大剂量用之，不可孟浪用药也。 二、从气阴两虚论治糖尿病（主讲人：16中内专硕—徐达） 【摘要】 糖尿病是多种病因引起的代谢综合征，可归属于中医“消渴”的范畴。中医认为消渴病的基本病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。阴虚燥热常常累及肺、脾、肾三脏，因此中医治疗消渴病常以“三消”立论。现代的糖尿病与古代消渴病的证型已有所不同，临床辨证不可拘于一格，应突破三消辨证，把辨证与辨病相结合，气阴两虚、脾肾俱亏为糖尿病的发病之本，伏热为标、瘀滞为变。治疗上以益气养阴、健脾补肾为主，佐以清泻伏热、活血化瘀，并贯穿始终。 1、病因病机 1.1饮食劳倦、情志药物——起病之因 糖尿病大体属于中医“消渴”病的范畴。综合历代中医对消渴病因的认识，主要有禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等原因。糖尿病的发病原因除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外，其致病因素大多是综合性的，是多种因素综合作用的结果，尤以劳倦内伤、过食肥甘、情志失调及滥用药物居多。 1.2气阴两虚、脾