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新生儿高胆红素血症查房
疾病简介 急性上呼吸道感染主要是由病毒或细菌、支原体感染引起鼻、咽部及扁桃体的炎症,简称上感,俗称感冒。是小儿时期最常见的疾病,流行或散发于冬春季节。高热惊厥是小儿时期常见的急症,表现为突然发作的全身性或局限性肌群强直性和痉挛性抽搐,多见于生后6个月至3岁小儿,惊厥常发生于上呼吸道感染的高热期,腋下体温39~40℃,是全身性的。惊厥停止后,神志可恢复正常。 本病临床表现轻重不一,年长儿以呼吸道局部表现为主,婴幼儿则以发热等全身症状为突出表现。 病人基本情况介绍: 患儿:王治信、男、4岁 。因发热2小时入院。 入院诊断:1、急性化脓性扁桃体炎;2、热性惊厥。 诊疗经过:完善相关辅助检查。给予退热、抗感染、抗病毒等对症治疗。 出院时情况:体温正常、精神状态良好。 入院护理评估: 1.一般情况的评估 患儿,男,4岁,汉族,四川省达州市人 医疗费用负担形式:新农合。 家庭主要成员:爸爸、妈妈、哥哥 家庭住址:河市镇 患儿于2014年4月13日入院,4月13日采集病史,患儿家长陈述病史,可靠。 入院医疗诊断:1、急性化脓性扁桃体炎;2、热性惊厥 主治医师:文艺 责任护士:胡小菊 2.健康史 (1)目前健康史 主诉:发热2小时 目前健康状况(现病史):患儿于入院前2小时在家中玩耍时突然倒地,当时具体体温不祥,被家长发现后患儿意识不清,呼之不应,面色欠佳,之后渐渐缓解,未见口吐白沫、四肢抽动、大小便失禁。 (2)既往健康史:在生后因缺氧住院10天,平时易感冒。患儿曾有2次高热惊厥史。无疫区居住史,否认其他疾病,预防接种无不良反应,无药物过敏史。 (3)家族史:无家族遗传病及传染病史。 3.身体评估 (1)一般情况评估:体温39.4℃,心率136/min,呼吸18/min,体重14kg,发育正常,营养良好。神志清楚,面容无特殊,自动体位,查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染,无皮疹及出血点。头颅大小正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无鼻翼煽动及吸气三凹征。 (2)专科情况评估:患儿发热,无咳嗽、呕吐、腹泻,双侧扁桃体二度大,可见化脓性,空腔粘膜可见疱疹,双肺呼吸音清,未闻及啰音。 4.辅助检查 (1)血常规:白细胞18.42x109/L 中性细胞比87.9% 淋巴细胞比率4.4% (2)血生化:钠134 mmol/L 葡萄糖9.23mmol/L 乳酸脱氢酶244 U/L c反应蛋白9.01mg/L 镁0.66mmol/L (3)颅脑CT未见异常。 护理诊断: 根据该患儿的入院护理评估,制定出如下护理诊断 (1)有窒息的危险:与惊厥发作、意识障碍有关。 (2)有受伤的危险:与惊厥发作时,可能发生跌倒或咬伤有关 (3)体温过高:与感染或惊厥持续状态有关。 (4)营养失调:与扁桃体炎症进食差有关。 (5)潜在并发症:与脑水肿引起颅内压升高有关。 护理措施: 1、窒息 (1)观察病情,监测患儿生命体征及神志变化。抽搐见于全身性或局限性,做好抢救准备。 (2)保持呼吸道通畅,取侧卧位,头偏向一侧,引起呼吸不畅时及时消除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,防止误吸。 (3)氧气吸入,必要时行气管插管。 (4)遵医嘱给予控制惊厥发作的药物。 2、有受伤的危险 (1)用缠有纱布的压舌板放入口腔内上、下齿之间,以防舌咬伤。 (2)保持环境安静,减少对患儿的刺激,惊厥发作时不可将患儿抱起或高声呼叫。 3.体温过高 (1)保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~30 分钟,衣被应冷暖、松紧适度,以利于散热。 (2)让患儿卧床休息,以利于机体康复和减少并发症的发生。 (3)每4小时测体温一次,体温骤升或骤降时要随时测量并记录. (4)高热者采用物理或药物降温。 (5)出汗后及时给患儿更换衣物,并适度保暖。鼓励患儿多饮水,必要时静脉补液。 (6)加强口腔护理。 (7)饮食护理。 (8)心理护理。 4.脑水肿引起的颅内压升高 密切观察病情变化;加强巡视监测生命体征、瞳孔及神志的变化,发现异常及时通知医生。惊厥发作时,注意观察惊厥的类型、发作间隔时间、持续时间、有无颅内压增高的表现,及时报告医生并采取相应措施。 出院指导 加强家长的健康教育,经过各种方式与途径让家长了解惊厥的预防措施。 (1)房间经常开窗通风,及时增减小儿衣服。 (2) 保证小儿足够的营养与水分。 (3)较大的儿童应加强体育锻炼,增强抗病力。 (4)加强看护,防止小儿外伤。 (5)示范止惊的措施和物理降温方法,告知家长若患儿惊厥急性发作,家长首先要镇静,不要喂水,要让患儿安静平卧,头偏向一侧,衣领松开,用柔软干净的布包住竹筷放入上下齿之间,以防咬伤舌头。伴有高热时可用冷湿的毛巾冷敷、温水擦浴等
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