杨岫岩.系统性红斑狼疮(2015年省医).ppt

在一部分经过长时间的治疗达到稳定的缓解的病人，完全撤药是可行的。 在激素和免疫抑制剂停药后，羟氯喹将有助于维持缓解。 治疗的降级必须是以非常缓慢的、逐渐的方式，并且是在严格的医学监控之下。 与我们“先撤停激素，后撤减免疫抑制剂和慢作用药” 的观点不谋而合！ 停药可以减少对病人肾脏和肾外的损伤。 不要强求“零用药” 目前只有少数SLE患者可以达到“零用药”状态 早期的诱导治疗时使用IV-CTX者，后期会比较稳定 对于不赞同“零用药”的医生，建议“零激素”，可以用小剂量羟氯喹，或小剂量MTX，或小剂量硫唑嘌呤来维持。 红斑狼疮需要终身随访，而非终身用药 “零用药” 不是“停药”，更不是停止随访！ 停药一段时间后出现严重复发，原因不在于“零用药”，而是因为“治疗中断”和/或停止随访！ 如果停止随访，即使不停药，病人自己每日1片激素长期维持着，同样会出现严重复发。 一些实际的临床问题： 诱导治疗的最佳方案是什么 —— 没有统一方案 诱导治疗到什么时候转入维持治疗 —— 降阶疗法 红斑狼疮治疗缓解以后能不能停激素或停药 —— 逐渐减至最低有效剂量，并长期随访 停激素或停药的指证是什么 —— 这个问题不需讨论，没有停药指征 谢 谢 大 家 ！ 欢迎关注本人微信公共平台： 杨氏书屋 * * * * * * * * * * * * 凯利风湿病学 第8版 2009年 Kelley’s Textbook of Rheumatology 第9版 2013年 2011年EULAR会议 2011年EULAR会议 美国FDA2013年10月批准上市的MTX笔 美国FDA2014年7月批准上市德国产的MTX笔 皮下注射MTX非常安全！ 欧美国家是在家里自己注射MTX。 而我们很多医院不敢注射MTX。 羟氯喹（Hydroxychloroquine） 羟氯喹是治疗红斑狼疮的全程用药，包括妊娠期主张继续使用羟氯喹 羟氯喹眼睛的安全性愈来愈被认可 国内第一篇介绍羟氯喹治疗风湿病的文章 HCQ——SLE的全程用药 基于疗效和安全性，大部分SLE患者，不论其轻重，HCQ应该作为的全程用药，并且继续用于妊娠期。 MTX + 泼尼松 + 羟氯喹 治疗中、轻度红斑狼疮用的“MPH法”，我们非常主张，当红斑狼疮没有严重到需要用环磷酰胺的程度时，应首选MPH。即： MTX＋激素＋羟氯喹 （ MTX＋Prednisone＋HCQ ） 风湿免疫科疾病（包括SLE）治疗中的诱导治疗和维持治疗之间没有一个界限 自始至终，治疗强度是随着病情的好转而逐渐缓慢递减，这需要一个严密控制的过程 SLE 的维持治疗 在SLE诱导治疗的案例中，随着疾病的好转，许多病人会剩下3个主要的药物： MTX 15mg/wk、泼尼松10mg/d和羟氯喹400mg/d（MPH） 下一步该怎么减？ 许多医生会先减停MTX 然后减停羟氯喹 最后用小量的泼尼松长期（或终身）维持治疗 SLE 的维持治疗 笔者主张： 先缓慢减停激素（依次从10mg/d、5mg/d、5mg隔日1次、停激素） 然后减停羟氯喹（或MTX） 最后逐渐减MTX（或羟氯喹） 当MTX 5mg/wk（羟氯喹200mg/d）维持一段时间后，如果病情还是稳定在完全缓解状态，可以试停药 SLE 的维持治疗 笔者的经验认为： 不论是在维持疾病稳定性还是长期用药的安全性方面，MTX 5mg/wk优于泼尼松5mg/d 而且“先撤减激素，后撤减免疫抑制剂”导致复发的概率低于“先撤减免疫抑制剂，后撤减激素”。 SLE 的维持治疗 SLE能否停药，停药的指征是什么？ 这是多年来争论不休，又一直没有理想答案的问题 有人认为可以停药，有人则主张终身用药维持 多数学者的观点是：停药必将导致严重的复发！ 实际上是：停止随访治疗才是导致严重复发的原因。 我们决不能将“停药”理解为“停止随访治疗” 停止随访者，自己每日吃1片激素也是会复发！ 我们提出“零用药”的概念，来回答这个问题 SLE不可以停止随访治疗 但在完全缓解以后，可以逐渐减药，部分病人甚至可以减到“零用药 ”状态 停药 or 零用药（客观上相同，本质上不同） 停药：简单地说红斑狼疮可以停药，是错误的！ 红斑狼疮缓解了就可以停药，这种说法是不对的！ 红斑狼疮缓解了就可以继续减药 一直保持在缓解状态，就可以一直减药，最后减到“零用药” 所以，不能说红斑狼疮缓解了就可以停药！ 停药 or 零用药（客观上相同，本质上不同） 我们不妨将那一部分“停药”理解为“零用药” 因为“停药”很容易被误读为疗程结束了，或